powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Minisympozjum - operacje „najmniejszej inwazyjności"

Histerektomia laparoskopowa

C. Sutton, Consultant Gynaecologist and Director Minimal Access Therapy Training Unit, Royal Surrey County Hospital, Guildford, Surrey, UK and Consultant Gynaecologist, Chelsea &Westminster Hospital, London, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

Jeżeli weźmiemy pod uwagę czas, w ciągu którego Homo sapiens zamieszkuje naszą planetę, to chirurgia brzuszna jest względnie nowym zjawiskiem. Pierwsza uwieńczona powodzeniem histerektomia została wykonana w Massachusetts, USA, przez Ellisa Bumhama w roku 1853. Operował on kobietę z dużym guzem jamy brzusznej, o którym myślał, że jest torbielą jajnika, lecz po wykonaniu długiego cięcia w linii środkowej pacjentka zwymiotowała i wydostał się na zewnątrz duży mięśniak, którego chirurg nie był w stanie odprowadzić. W związku z tym nie było innej alternatywy, jak wykonać subtotalną histerektomię. Był to pierwszy opisany przypadek przeżycia pacjentki po takiej operacji. W czasie całej swojej kariery Burnham operował 13 kobiet, z których tylko 3 przeżyły. Inne zmarły z powodu zapalenia otrzewnej, krwotoku i wyczerpania. Śmiertelność towarzysząca histerektomii dokonywanej z dostępu brzusznego była bardzo duża i sięgała 70% w wielu seriach przypadków opisywanych w późnych latach osiemdziesiątych XIX stulecia, lecz około roku 1930 zmalała spektakularnie do 3%.¹ Postępy anestezjologii, transfuzjologii, wprowadzenie terapii parenteralnej, antyseptyki i antybiotykoterapii pociągnęły za sobą stały wzrost liczby wykonywanych operacji. Wskazania do nich są obecnie związane raczej z poprawianiem jakości życia niż z zagrożeniem utraty życia, jak to miało miejsce w czasach naszych poprzedników. W Stanach Zjednoczonych macicę wycina się u jednej z trzech kobiet, podczas gdy w Zjednoczonym Królestwie częstość ta zbliżona jestdo20%^.2

Ryc. 1. dr H. Reich (z prawej), który wykonał pierwszą histerektomę laparoskopową.

Współczesna histerektomia charakteryzuje się bardzo niską śmiertelnością, gdy wykonywana jest ze wskazań łagodnych, lecz ciągle cechuje ją dość wysoka chorobowość. U 25 do 50% pacjentek występuje jedno lub więcej powikłań.1 Postępy chirurgii laparoskopowej dokonane w ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci znamiennie zmniejszyły chorobowość i skróciły okres zdrowienia po wielu ginekologicznych operacjach. Stało się nieuniknione, że dzięki ulepszeniom technologii telewizyjnej i instrumentacji będzie można wykonać histerektomię laparoskopową, a zasługę tę należy przypisać doktorowi H. Reichowi, który jako pierwszy wykonał laparoskopowa histerektomię w William Nesbitt Memorial Hospital w Kingston (Pensylwania, USA) w roku 1988(ryc.1).³

Całkowita histerektomia laparoskopowa (total laparoscopic hysterectomy - TLH)

Podczas całkowitej histerektomii laparoskopowej cały zabieg wykonuje się przy użyciu laparoskopii, nawet ranę sklepień pochwy, przez którą usuwa się macicę, zamyka się szwami nakładanymi laparoskopowo. Zabieg ten musi być długotrwały i wymaga dużych technicznych umiejętności w związku z laparoskopowym nakładaniem rozległych szwów: są to umiejętności, które bardzo trudno jest osiągnąć w stopniu mistrzowskim nawet wielu bardzo doświadczonym chirurgom laparoskopowym. Krytycy TLH całkiem rozsądnie podnoszą, że zabieg, który trwa od 4 do 6 godzin, nie pasuje do dużych programów operacyjnych i jest luksusem pasującym do „rozpieszczonego" systemu ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych, gdzie przeciętny ginekolog wykonuje tylko 1 lub 2 większe zabiegi na tydzień.

Pochwowa histerektomia wspomagana laparoskopowo

Pochwowa histerektomia wspomagana laparoskopowo (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy - LAVH) jest zabiegiem, w którym korzysta się z chirurgii laparoskopowej w celu ominięcia niektórych przeciwwskazań do normalnej histerektomii pochwowej, takich jak występowanie umiarkowanej lub ciężkiej endometriozy z towarzyszącymi jej zrostami, istnienie zrostów jelita będących następstwem przebycia zakażenia lub zabiegów chirurgicznych w obrębie miednicy mniejszej, a także występowanie lub podejrzenie o istnienie patologii przydatków, gdy w tym samym czasie należy usunąć jajniki. Racjonalną przesłanką chirurgii laparoskopowej jest konwersja zabiegu, który skądinąd byłby histerektomia brzuszną, na histerektomię pochwową. Niezwykle ważne jest zdanie sobie sprawy z tego, że zabieg ten nie jest alternatywą histerektomii pochwowej i jeżeli wykonanie zabiegu z dostępu pochwowego jest możliwe, powinno być podjęte, gdyż histerektomia pochwowa jest jedną z najlepszych możliwych do wykonania operacji minimalnego dostępu i charakteryzuje się matą ilością powikłań, krótkim czasem pobytu w szpitalu, a także jest znacznie tańsza niż LAVH.⁴

Podczas LAVH oddziela się więzadła korzystając ze staplerów lub przecina się je po skoagulowaniu naczyń dwubiegunową diatermią. Niektórzy chirurdzy podwiązują tętnice maciczne od góry, po podjęciu odpowiednich środków ostrożności mających na celu ocenę przebiegu moczowodów, a potem kończą zabieg przecinając więzadła odbytniczo maciczne i główne od strony pochwy. Prawie z reguły nie udaje się dostatecznie dobrze podwiązać niektórych z naczyń macicznych, trzeba je więc zabezpieczyć na nowo, samo zaś uwolnienie górnych pęczków naczyniowych w niewielkim tylko stopniu ułatwia chirurgię pochwową, szczególnie jeśli u większości tych pacjentek dostęp jest ograniczony, gdyż inaczej byłyby kandydatkami do zwykłej histerektomii pochwowej. Sceptycy mogą rozsądnie podnosić, że LAVH jest skomplikowanym sposobem wykonania histerektomii pochwowej i że jedynym realnym wskazaniem do tego zabiegu jest łatwiejsze usuwanie przydatków w przypadkach, w których jest to niezbędne.5 Nawet to bywa kwestionowane przez pewnych bardzo sprawnych chirurgów wykonujących histerektomię pochwową, którzy głoszą, że jajniki z reguły można usunąć drogą pochwową, jeżeli nie występuje ich patologia.⁶

Laparoskopowa histerektomia nadpochwowa

Główną korzyścią, którą zapewnia dostęp endoskopowy, jest zmiana histerektomii, którą można wykonać tylko z dostępu brzusznego, na mniej bolesny i cechujący się mniejszą ilością powikłań zabieg pochwowy. Nie mam żadnych wątpliwości, że wiele tych operacji w rzeczywistości można wykonać od początku z dostępu pochwowego. Laparoskopowa histerektomia nadpochwowa (laparoscopic supracervical hysterectomy - LSH) jest kosztowną operacją wiążącą się z krótkim pobytem w szpitalu i krótkim okresem zdrowienia, lecz z pewnością dłuższym pobytem w szpitalu niż średni czas 9,4 godziny po pochwowych histerektomiach wykonanych w warunkach ambulatoryjnych opisanych przez Stovalla.⁷ Trzeba jednak pamiętać, że pacjentki z tej grupy przez kilka pierwszych dni pozostawały w domu pod stałą opieką pielęgniarki. Co więcej, z histerektomia pochwową wspomaganą laparoskopowo ciągle wiąże się względnie duża liczba powikłań i dłuższy czas operacji nawet w rękach najlepszych specjalistów (tabela).

Zdaje się więc być logiczne, że laparoskopowa histerektomia nadpochwowa jest jakby stworzona dla chirurgii laparoskopowej, szczególnie teraz, kiedy można uniknąć wykonywania tylnej kolpotomii dzięki możliwości usunięcia macicy przy pomocy elektrycznych rozdrabniaczy nowej generacji.⁸ Przy wykonywaniu LSH zabezpiecza się górne pęczki naczyń przy pomocy staplerów z tytanu (ryć. 2) lub koagulującje diatermią dwubiegunową, zwracając uwagę na identyfikację przebiegu moczowodu przed założeniem staplera lub przed włączeniem koagulacji. W praktyce moczowód znajduje się zawsze dalek od linii cięcia, ponieważ zabezpiecza się tylko wstępujące gałązki tętnicy macicznej w przymaciczu, a nie główne gałęzie tętnic macicznych, które znajdują się bardziej do dołu i bliżej moczowodu. Nie ma potrzeby rozległego preparowania mającego na celu oddzielenie pęcherza moczowego, te dwie radykalne odmiany techniki sprawiają, że uszkodzenie moczowodu i pęcherza podczas wykonywania tego zabiegu zdarza się niezwykle rzadko.^9-11

Ryc. 2. Staplery tytanowe zakładane na górne szypuły podczas laparosopowej histerektomii nadszyjkowej

Odmiany techniki operacyjnej

Pierwsza LSH została opisana przez jednego z pionierów chirurgii endoskopowej, profesora K. Semma z Kilonii (Niemcy). Technika ta obejmowała rozmyślne wykonanie perforacji odnaczynionego dna macicy prowadnicą pod kontrolą laparoskopu, a następnie wprowadzenie na tej prowadnicy zębatego makroro zdrabniacza w celu rozwiercenia centralnego rdzenia tkanki, co miało usunąć całą strefę transformacji i w związku z tym uczynić skrajnie nieprawdopodobnym późniejszy rozwój raka.⁹ Technika ta jest raczej czasochłonna, ponieważ wiąże się z zakładaniem pojedynczych szwów oraz z podwiązywaniem pęczków naczyniowych za pomocą endopodwiązek nakładanych na kikut szyjki po jego oddzieleniu, a także z rozległą reperitonizacją i zszywaniem ze sobą więzadeł maciczno-odbytniczych. Aby zabieg trwał krócej, zmodyfikowaliśmy tę technikę przez wykorzystanie endostaplerów GIA 30 (Autosuture, Ascot, UK) lub endolinearnego urządzenia tnącego (Ethicon, Edynburg, UK) w celu oddzielenia górnych pęczków, oraz koagulacji przy pomocy dwubiegunowej diatermii w celu oddzielenia wstępujących naczyń macicznych, aby pozbawić górny segment macicy unaczynienia.¹⁰ Donnez jeszcze bardziej uprościł tę metodę, polegając na dwubiegunowej koagulacji, po której następowało cięcie jednobiegunową elektrodą wokół wprowadzonej do kanału szyjki macicy plastikowej łyżeczki ssącej. Sluzówka kanału szyjki macicy jest niszczona od góry za pomocą elektrokauteryzacji, zaś strefę przekształceń usuwa się od dołu stosując dużą pętlą elektroresekcję.¹¹

Dlaczego w ogóle usuwać szyjkę macicy ?

Aż do końca II wojny światowej rutynową metodą wykonywania histerektomii brzusznej była metodanadszyjkowa, częściowo po to, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia moczowodu i skrócić czas operacji, lecz przede wszystkim, aby uniknąć ryzyka zakażenia wstępującego i zapalenia otrzewnej przed erą antybiotyków. W roku 1937 Richardson wprowadził całkowite wycięcie macicy¹² głównie dlatego, że obawiał się rozwoju raka szyjki w pozostawionym kikucie. Było to przed wprowadzeniem skriningu szyjki macicy przez zastosowanie rozmazów Papanicolaou, a także w czasach, kiedy rak szyjki macicy występował znacznie częściej niż dzisiaj. Nawet wtedy częstość występowania raka w kikucie szyjki macicy po wykonaniu nadszyjkowej histerektomii wynosiła tylko 0,4% w 6600 przypadkach opisanych przez Cutlera,¹³ a w serii fińskiej opisanej w roku 1982 częstość ta wynosiła tylko 0,1 %, jeżeli elektrokoagulowano kanał szyjki macicy.¹⁴

Co więcej, wykazano, że przeżycie w danym stadium zaawansowania jest takie samo, jak u chorych na raka szyjki macicy z zachowanym trzonem macicy. T. Lyons podkreślił, że ta mała częstość jest w istocie taka sama, jak częstość występowania raka pochwy po wykonaniu całkowitej histerektomii z dostępu brzusznego, a jednak nikt jeszcze poważnie nie sugerował, aby usuwać pochwę w czasie histerektomii, aby zapobiec wystąpieniu tego powikłania.¹⁵

Zalety laparoskopowej histerektomii nadszyjkowej

Gdy narząd rodny nie ma tendencji do obniżania, szyjka jest prawidłowa i w wywiadzie nie występuje dysplazja, a niedawno pobrany rozmaz jest prawidłowy, nie ma istotnych przestanek do usuwania szyjki macicy.¹⁶ Chociaż większość emocji dotyczących tego problemu koncentruje się na raku szyjki macicy i jakości orgazmu, istnieje wiele innych powodów skłaniających do zachowania szyjki.

1. Zachowanie integralności dna miednicy

Więzadła odbytniczo-maciczne i główne nie ulegają uszkodzeniu, a ponieważ stanowią główne podparcie sklepień pochwy, statyka miednicy mniejszej jest zachowana i mniejsze jest ryzyko wystąpienia wypadania sklepień pochwy, które niekiedy zdarza się po całkowitym wycięciu macicy.

2. Zakażenie i krwiak

Histerektomii nadszyjkowej rzadziej zdają się towarzyszyć takie powikłania, jak ropień miednicy mniejszej, krwiak i zakażenie rany.^{6, 17}

3. Bezpieczeństwo

Moczowód najczęściej ulega uszkodzeniu na poziomie więzadeł odbytniczo-macicznych, w związku z tym logiczne jest przyjęcie poglądu, że ryzyko uszkodzenia moczowodu jest mniejsze podczas wykonywania LSH. Istnieje wiele kazuistycznych opisów uszkodzeń moczowodu podczas całkowitej histerektomii wykonywanej laparoskopowo.¹⁸ Najczęstszą przyczyną spraw sądowych po histerektomii jest uszkodzenie dróg moczowych¹⁹, częstość tego powikłania wynosi od 1 do 3,5%.16 W dużym szwedzkim studium porównującym wyniki histerektomii totalnej i subtotalnej w ogóle nie występowały uszkodzenia dróg moczowych związane z operacjami nadpochwowymi w porównaniu z 1-procentową częstością występowania tych powikłań po histerektomii całkowitej.¹⁷

4. Zaburzenie czynności pęcherza moczowego

Parys i wsp.²⁰ przeprowadzili prospektywne badania oceniające subiektywne odczucia i wyniki badań urodynamicznych przed i po wykonaniu całkowitej histerektomii z dostępu brzusznego. Stwierdzili oni znamienny wzrost częstości występowania zaburzeń czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej po tym zabiegu. U 42 kobiet poddanych całkowitej histerektomii zestawiono objawy ze strony dróg moczowych, wyniki badań urodynamicznych i opóźnienia odruchu krzyżowego przed i po operacji. Częstość występowania objawów ze strony dróg moczowych wzrosła z 58,3 % do 75 %, czynność pęcherza moczowego i cewki moczowej zmieniła się u 30,6% kobiet, zaś u 72,7 % wystąpiły objawy neuropatii miednicy mniejszej.²⁰ Zaopatrujące pęcherz moczowy miedniczne sploty nerwowe znajdują się blisko więzadeł głównych i podstawy pęcherza moczowego do przodu od szyjki macicy. Ulegają one uszkodzeniu przy odsuwaniu pęcherza moczowego w celu usunięcia szyjki macicy.²¹ Istnieją dowody kliniczne potwierdzające tę tezę, zaś Kilkku²² opisał rzadsze występowanie objawów ze strony dróg moczowych w rok po operacji po wykonaniu histerektomii subtotalnej w porównaniu z całkowitą.

5. Wpływ na jakość życia seksualnego

U niektórych kobiet szyjka zdaje się odgrywać ważną rolę podczas fazy pobudzenia przy stosunku płciowym oraz wpływa na jakość orgazmu.²³ Jest to trudne pole badań i często lekarz praktykujący ogólnie będzie więcej wiedział o wpływie histerektomii na jakość życia seksualnego kobiety, zakładając oczywiście, że zgłosi się ona do niego po poradę. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się temu problemowi.^{24, 25} Wydaje się logiczne, że dostęp nadszyjkowy, nie ingerując w dolne drogi rodne, będzie się wiązać z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia niekorzystnego wpływu na akt płciowy. 10 lat temu Kilkku podał, że po całkowitej histerektomii częstość występowania orgazmu była znamiennie zmniejszona, nie dotyczyło to histerektomii subtotalnej.²⁶

Biorąc pod uwagę fakt, że na jakość życia płciowego kobiety w czasie kiedy wykonuje się histerektomię wpływa wiele czynników, nie powinno się tego argumentu używać w celu skłonienia pacjentki do poddania się operacji nadszyjkowej. Inne podane wyżej jej zalety są prawdopodobnie ważniejsze.

Krótki czas pobytu w szpitalu i szybkie zdrowienie

Podobnie jak przy wszystkich laparoskopowych zabiegach chirurgicznych, brak dużego cięcia oznacza szybsze i mniej bolesne zdrowienie i chociaż te operacje zajmują więcej czasu na sali operacyjnej, to kojarzą się z szybszym powrotem do pełnej aktywności. Niedawno opisaliśmy nasze wstępne doświadczenia dotyczące grupy 58 pacjentek, które zostały poddane LSH z usunięciem strefy przekształceń. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił 2,8 dnia, zaś pełne wyzdrowienie bez ograniczeń jakiejkolwiek aktywności następowało przeciętnie 20 dni po zabiegu operacyjnym.10 Średni czas operacji wynosił 75 minut, do chwili obecnej nie było żadnych większych powikłań, chociaż wystąpiły 2 wtórne krwotoki - liczba, której można by oczekiwać po wykonaniu konizacji. Interesujące jest, że przeprowadzone w tym czasie prospektywne badania porównujące tę grupę z grupą 50 pacjentek leczonych standardową histerektomią brzuszną wykazały, że u pacjentek leczonych konwencjonalnym zabiegiem chirurgicznym z dostępu brzusznego 3 razy wystąpiły uszkodzenia dróg moczowych (2 razy moczowodów i raz pęcherza moczowego). Ogólna ilość powikłań była znacznie większa, pacjentki zaś wracały do pełnej aktywności po ponad 6 tygodniach.

Laparoskopowa histerektomią sposobem Doderleina

Innowacje w chirurgii laparoskopowej umożliwiły chirurgom poddanie ponownej ocenie pewnych technik z przeszłości, z korzystania z których już zrezygnowano. Przykładem jest tu metoda Doderleina, w której wykonuje się nacięcie na przednim sklepieniu, pęcherz moczowy oddziela się od dołu, moczowód odsuwa się na bok, zaś do załamka pęcherzowo-macicznego wchodzi się po oddzieleniu górnych pęczków za pomocą dwubiegunowej koagulacji. Następnie wciska się szyjkę macicy do dołu miednicy mniejszej i przy pomocy kleszczyków tarczycowych nałożonych na przednią ścianę macicy wyciąga się jej dno przez nacięcie przedniej ściany pochwy, co umożliwia nałożenie zacisków na naczynia macicy, więzadła główne i więzadło odbytniczo-maciczne i podwiązanie ich. Odbywa się to pod kontrolą wzroku, co pozwala na uniknięcie uszkodzenia moczowodów. Technika laparoskopowej histerektomii Doderleina została spopularyzowana przez chirurgów, takich jak Saye w USA j Garry w Zjednoczonym Królestwie i nawet całkiem duże macice można wydobyć tym sposobem, który zdaje się zapewniać uniknięcie uszkodzenia dróg moczowych.^{27, 29}

Wnioski

Histerektomią pochwowa pozostaje najlepszą operacją minimalnego dostępu w ginekologii. Z technik laparoskopowych powinno się korzystać tylko wtedy, gdy jej wykonanie nie jest możliwe lub w celu ułatwienia usunięcia jajników. Techniki histerektomii laparoskopowej zostały opracowane w celu zastąpienia histerektomii z dostępu brzusznego. Randomizowane badania prospektywne29 wykazały, że są one alternatywą, która może być droższa dla szpitala i może zabierać więcej czasu na sali operacyjnej, lecz zdaje się zapewniać pacjentce mniej bolesne zdrowienie, krótszy pobyt w szpitalu i szybszy powrót do pełnej aktywności socjalnej, ekonomicznej i domowej.

Jeszcze nie ustalono celowości korzystania z nowszych technik histerektomii laparoskopowej, takich jak metoda Doderleina, która wymaga jedynie minimalnych umiejętności endoskopowych, lecz ciągle żąda od chirurga doskonałego wyszkolenia w operacjach pochwowych. Korzystanie z tej metody jest logicznym sposobem uniknięcia uszkodzenia moczowodu, jeżeli trzeba usunąć także szyjkę macicy. Ostatnie dwie dekady byty ekscytującym okresem rozwoju chirurgii ginekologicznej, operacje laparoskopowe i histeroskopowe zrewolucjonizowały nasz sposób myślenia. Być może w końcu nastał czas, aby zrewidować część naszego tradycyjnego nauczania, a usuwanie szyjki macicy wcale może nie być konieczne u większości naszych pacjentek. Jeżeli ten pogląd zostanie potwierdzony przez odpowiednie naukowe próby kliniczne, to laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa stanie się z pewnością techniką przyszłości.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

l. Bachmann GA. Hysterectomy. A critical review. J Reprod Med 1990; 35: 839—62

2. Yessey MP, Villard-Mackintosh L, McPherson K et al. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 402—7

3. Reich H, De Capria J McGłynn F. Laparoscopic hysterectomy. Journal of Gynaecological Surgery 1989; 5: 213—5

4. Suinmitt RL, Stovall JG, Lipscombe GH, Ling FW. Randomised comparison of LAVH with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting. Obstet Gynecol 1992;80: 895—901

5. Sutton CJG. Laparoscopic hysterectomy. Current Obstetrics and Gynaecology 1992; 2: 225—8

6. Sheth SS. The place of oophorectomy al vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 662—6

7. Stovall EG, Summitt RL, Brand F, Ling FW. Outpatient vaginal hysterectomy: a pilot study. Obstet Gynecol 1992; 80: 145—9

8. Steiner R, Wright E, Tadir Y, Haller V. Electrical cutting device for laparoscopic removal oftissue from the abdominal cavity. Obstet Gynecol 1993; 81: 471—4

9. Semm K. Hysterectomy vialaparotomy or pelviscopy. A new CASH method withoutcolpotomy. Geburthilf Und Frauenheilkunde 1991:51: 996—1003

10. Ewen SB, Sutton CJG. Initial experien-ce with supraceryical laparoscopic hysterectomy and removal of the cervical transformation zone. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 225—8

11. Donnez J, Nicolle M. Laparoscopic sub-tolal hysterectomy (LASH). Gynaecological Endoscopy 1993; 2: 77—8

12. Richardson EH. A simplified technique for abdominal pan hysterectomy. Surg Gynaecol Obstet 1929; 48:248—53

13. Culter EC, ZollingerRM. Alias ofsurgical operations. New York: MacMilan Company, 1949

14. Kilkku P, Gronroos M. Peroperatiye electrocoagulation of the endo-cervical mucosa and later carcinoma or the cervical stump.Acta Obstetricaet Gynaecologica Scandinavia 1982; 61: 265—8

15. Lyons TG. Laparoscopic supracervical hysterectomy. In: Garry R, Reich H (eds).laparoscopic Hysterectomy. Oxford: Blackwell 1993, 148—52

16. Drife J. Conserving the cervix at hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 563-4

17. Nathorst-Boos J, Fuch FT, and Bo von Schoultz. Consumers attitude to hysterectomy. Acta Obstetrica et Gynaecologica Scandinavica 1992; 71: 230—4

18. Kadar N, Lenimerling L: Urinary traci injury during laparoscopic assisted hysterectomy: causes and prevention. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 47—8

19. Whitelaw JM. Hysterectomy: a medico-legal perspective, 1975 to 1985. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1451—8

20. Parys BT, Haylen BT, Gutton JL, Parsons KF. Urodynamic evaluation of lower urinary tract function in relation to total hysterectomy. Aus N Z J Obstet Gynaecol 1990; 30: 161—5

21. Mundy AR. The anatomical explanation for bladder dysfunction following rectal and uterine surgery. BrJ Uroi 1982; 54: 501-4

22. Kilkku P. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to subjective bladder symptoms and incontinence. Acta Obstetrica et Gynaecological Scandinavica 1985; 64: 375—9

23. Zussman L, Zussman S, Sunley R, Bjornson E. Sexual response after hysterectomy—oophorectomy: recent studies and reconsideration of psychogenesis. Am J Obsitel Gynecol 1991; 140: 725—9

24. Pigache P. Sex after hysterectomy. British Joumal of Sexual Medicine 1992; 68—70

25. Helstrom L, Lundberg PO, Sorbom D, Backstrom T. Sexuality after hysterectomy: a factor analysis of women's sexual lives before and after sub-total hysterectomy. Obsteg Gynecol 1993; 81: 357—2

26. Kilkku P, Gronroos M, Hirvonen R, Rauramo L. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy. Effects on libido or orgasm. Acta Obstetrica Gynaecologica Scandinavica 1983; 62: 147—52

27. Saye WB, Espy GB, Bishop MR, Miller W. Laparoscopic Doderlein hysterectomy: a rational altemative to traditional abdominal hysterectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1993; 2:88—94

28. Garry R. The evolution of a technique for laparoscopic hysterectomy: laparoscopic assisted Doderleina hysterectomy. Gynaecological Endoscopy 1994; 123—8

29. Raju K, Auld BJ. A randomised prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy each with BSO. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1068—71

30. Phipps JH, John M, Nayak S. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy versus abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy.Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 698—70

31. Li u CY. Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases. Gynaecological Endoscopy 1992; l: 73—7

32. Johns A. In: Garry R, Reich H (eds). Laparoscopic Hysierectomy. Oxford: Blackwell 1993, 180—9

33. Giannone R, Panizzardi G, Bemorio R, Poli M. Laparoscopic total hysterectomy and its complications. Minerva Ginecol 1993; 45(4): 165—9 • 34. Reich H. In: Garry R, Reich H (eds). Laparoscopic Hysterectomy. Oxford: Blackwell 1993, 180—9

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej