powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Minisympozjum - operacje „najmniejszej inwazyjności"

Postępowanie z ciążą ektopową: leczenie chirurgiczne i zachowawcze

T. Tulandi MD, Professor of Obstetrics and Gynaecology, McGill University, Women's Pawilion, 687 Pine Ave. West, Montreal, Quebec, Canada, H3A 1A1. Tłumaczył Piotr Kretowicz

Chirurgiczne leczenie pozostaje definitywnym i powszechnym sposobem postępowania w ciąży ektopowej i może być z łatwością przeprowadzone metodą laparoskopową. Postępowanie wyczekujące powinno znaleźć zastosowanie tylko w tych przypadkach, w których stężenie p-hCG jest mniejsze niż 200 j.m./l i zmniejsza się, a średnica jajowodu nie przekracza 2 cm. Ogólne podawanie metotreksatu można stosować w wybranej grupie pacjentek we wczesnej, nie pękniętej ciąży jajowodowej. Postępowanie to jest szczególnie skuteczne u tych kobiet, u których stężenie p-hCG w surowicy krwi nie przekracza 5000 j.m./l, a stężenie progesteronu w surowicy krwi jest mniejsze niż 10 ng/ml. Metotreksat znalazł także zastosowanie w przypadkach trwałego utrzymywania się podwyższonych poziomów p-hCG w surowicy krwi po leczeniu chirurgicznym. Przezpochwowe podawanie metotreksatu pozwala uniknąć zabiegów chirurgicznych i znieczulenia ogólnego, lecz około jedna trzecia pacjen-tek wymaga w przyszłości dalszego leczenia. Wyczekujące i farmakologiczne leczenie kobiet w ciążyektopowej powinno być prowadzone z niezwykłą ostrożnością. Pomimo małych i zmniejszającychsię stężeń p-hCG w surowicy krwi, zawsze może nastąpić pęknięcie jajowodu.

Częstość występowania ciąży ektopowej ciągle wzrasta. W latach 1970-1989 w Stanach Zjednoczonych wzrosła z 4,5 do 6,1 na tysiąc ciąż,¹ a następnie ustabilizowała się w latach 1987-1989. Umieralność matek spowodowana ciążą ektopową zmniejszyła się radykalnie w minionym dwudziestoleciu, lecz nadal jest główną przyczyną zgonów związanych z ciążą w pierwszym trymestrze. W 1989 r. 34 kobiety zmarły w wyniku powikłań ciąży ektopowej (częstość zejść śmiertelnych wynosiła 3,8/10000 ciąż ektopowych w USA).

Wczesne rozpoznanie niepękniętej ciąży jajowodowej pozwala na leczenie zachowawcze: wyczekujące, laparoskopowe lub farmakologiczne motreksatem. Do tej pory nie ustalono, czy leczenie metotreksatem przewyższa konwencjonalne leczenie chirurgiczne. Celem tej pracy jest przeprowadzenie oceny skuteczności i bezpieczeństwa postępowania wyczekującego oraz farmakologicznego i chirurgicznego leczenia ciąży ektopowej.

Leczenie chirurgiczne

Przy pomocy laparoskopii można przeprowadzić chirurgiczne leczenie ciąży ektopowej. W większości przypadków rozpoznanie zostaje ustalone na podstawie badania ultradźwiękowego sondą przezpochwową, rzadko jest konieczne wykonanie laparoskopii. W przypadku prawidłowego wyniku badania ultradźwiękowego, wynik laparoskopii będzie z reguły negatywny lub fałszywie negatywny. W związku z tym laparoskopię wykonuje się zwykle w celu terapeutycznym. Laparoskopowe leczenie ciąży ektopowej jest ekonomiczne, nie wymaga długotrwałej hospitalizacji, wyniki są podobne do uzyskiwanych drogą laparotomii. Częstości zajść w ciążę po zachowawczym leczeniu ciąży ektopowej drogą laparoskopii i laparotomii są porównywalne², a zrosty po laparoskopowym leczeniu ciąży jajowodowej tworzą się rzadzej niż po leczeniu metodą laparotomii.³ Największą liczbę przypadków laparoskopowego leczenia ciąży ektopowej podali Pouly i wsp.⁴ W grupie 223 kobiet w ciąży ektopowej leczonychmetodą laparoskopowej salpingostomii odsetek późniejszych zajść w ciążę wewnątrzmaciczną wynosił 67%, a odsetek nawrotów ciąży ektopowej wynosił 12%. Nie wystąpiły żadne powikłania. Inni⁵ podali, że częstość zajść w ciążę wewnątrzmaciczną po laparoskopowym usunięciu ciąży ektopowej zależy od wywiadu dotyczącego uprzedniego uszkodzenia jajowodów. W ciążę zaszło 79% kobiet z nieuszkodzonym jajowodem i 42% z uszkodzeniem jajowodów. Seifer i wsp.⁶ podali, że częstość utrzymywania się ciąży ektopowej wynosi 15,5% po laparoskopowej salpingotomii i 1,8% po laparotomii. Ta wysoka częstość utrzymywania się ciąży ektopowej po salpingotomii laparoskopowej może zależeć od doświadczenia ginekologów. Inni podają niższą częstość po salpingotomii laparoskopowej.⁵ Wydaje się, że odsetek ten jest podobny towarzyszącemu laparotomii (5%). Nasze doświadczenie przemawia za małą częstością utrzymywania się ciąży ektopowej. Wyleczenie z przetrwałej ciąży ektopowej można osiągnąć podając metotreksat (50mg na m2 powierzchni ciała domięśniowo).^7,8

Leczenie laparoskopowe można stosować nawet w przypadku pęknięcia jajowodu lub obecności krwi w jamie otrzewnowej. U pacjentek, które nie chcą zajść w ciążę lub u których nie ma możliwości od tworzenia jajowodu, konieczne jest wycięcie jajowodu. Jest oczywiste, że u pacjentek niestabilnych hemodynamicznie powinno się wykonać laparotomię.

Leczenie farmakologiczne

Ogólne stosowanie metotreksatu

Metotreksat jest antagonistą kwasu foliowego i indukuje martwicę tkanki trofoblastu. Lek ten może być stosowany ogólnie lub miejscowo. Zastosowanie metotreksatu w celu leczenia ciąży ektopowej nie jest nowością. Już w roku 1965 opisano leczenie metotreksatem ciąży brzusznej. W latach osiemdziesiątych przedstawiono więcej przypadków ogólnego leczenia metotreksatem. Byty to zawsze opisy jednej lub dwóch pacjentek z niezwykłymi przypadkami ciąży ektopowej, w tym ciąży śródmiąższowej, ciąży szyjkowej lub utrzymującej się ciąży ektopowej po chirurgicznym jej usunięciu. W połowie lat osiemdziesiątych kilku badaczy podjęto się bardziej systematycznej oceny tego sposobu leczenia. Największą serię przypadków opublikowali Stovall i Ling.⁹ Wydaje się, że domięśniowe podanie pojedynczej dawki metotreksatu (50 mg/m2) jest tak samo skuteczne, jak podanie czterech dawek metotreksatu (1 mg na kilogram masy ciała). W długotrwałych badaniach Stovalla i Linga podawano pojedynczą dawkę metotreksatu kobietom, u których średnica jajowodu nie przekraczała 3,5 cm. Leczenie było skuteczne u 113 ze 120 pacjentek (94,2%). Podanie drugiej dawki leku było konieczne u 4 pacjentek. Średni czas, w którym stężenia p-hCG w surowicy krwi stawały się niewykrywalne wynosił 35,5 dnia (od 8 do 76 dni). Nie doszło do wystąpienia objawów nieporządanych lub pęknięcia jajowodu. Innym nie udało się powtórzyć tych doskonałych wyników.

W niezbyt licznych grupach badanych objawy nie porządane stwierdzono u 34,3% pacjentek.¹⁰ Najczęściej występującymi objawami niepożądanymi były nudności, biegunka i zapalenie jamy ustnej. Wydaje się, że wyniki leczenia metotreksatem zależą także od stężenia progesteronu w surowicy krwi. Ransom i wsp.¹¹ stwierdzili, że u wszystkich 10 pacjentek ze stężeniem progesteronu w surowicy krwi mniejszym niż 10 ng/ml nie było konieczne wykonanie dodatkowych zabiegów chirurgicznych. U 6 z 11 pacjentek, u których poziom progesteronu był wyższy niż 10 ng/ml, leczenie metotreksatem było nieskuteczne. U 4 pacjentek doszło do pęknięcia jajowodu, zaś u 2 do jamy otrzewnowej wylało się ponad 200 ml krwi. Jest możliwe, że progesteron sprzyja rozwojowi ciąży ektopowej, umożliwiając wystąpienie głębszej inwazji w ścianę jajowodu. Może to chronić tkankę trofoblastu przed działaniem metotreksatu. Ważne jest, aby oceniając niepowodzenia leczenia farmakologicznego, identyfikować te chore, u których doszło do pęknięcia jajowodu. Są to te pacjentki, które bez wątpienia wymagają interwencji chirurgicznej. Niektórzy autorzy uważają, że kobiety z bólem brzucha, a bez pęknięcia jajowodu, mogą być prowadzone zachowawczo. Nie jest jasne, czy postępowanie takie jest właściwe z punktu widzenia medycznego i prawnego. Opisano przypadek 7-centymetrowego krwiaka jajowodu wymagającego salpingektomii po pięciu miesiącach leczenia metotreksatem.¹²

Układowe podawanie metotreksatu jest obiecującą metodą leczenia odpowiednio dobranej grupy pacjentek, we wczesnej i nie pękniętej ciąży ektopowej (tab. 1). To, czy te zachęcające wyniki są porównywalne z wynikami leczenia chirurgicznego, należy dopiero wykazać prowadząc randomizowane badania kliniczne. Leczenie metotreksatem wiąże się z wydłużonym czasem osiągnięcia niewykrywalnych poziomów p-hCG w surowicy krwi.

Laparoskopowe podawanie metotreksatu do światła jajowodu

Kilku badaczy opisało zachęcające wyniki leczenia ciąży ektopowej poprzez miejscowe wstrzyknięcia metotreksatu w czasie laparoskopii. Pansky i wsp.¹³ podali, że następowy odsetek ciąż wewnątrzmacicznych po takim leczeniu wynosił 67%, a odsetek nawrotów ciąży ektopowej wynosił 13%. Próba randomizowanej oceny¹⁴ porównującej skuteczność laparoskopowego usunięcia ciąży ektopowej z laparoskopowym podawaniem metotreksatu do światła jajowodu została przedwcześnie przerwana ze względu na zniechęcające wyniki uzyskane w grupie leczonych metotreksatem. Trzy z 7 pacjentek wymagały wykonania dodatkowego zabiegu chirurgicznego, zaś u jednej utrzymywanie się ciąży ektopowej wymagało podania metotreksatu. Jednakże inne randomizowane badania¹⁵ wykazały, że oba te sposoby leczenia są równie skuteczne. Ich autorzy doszli do wniosku, że leczenie metotreksatem może mieć przewagę ze względu na prostotę zabiegu wymagającego tylko podstawowych umiejętności laparoskopowych. Jednocześnie przyznali oni, że mają względnie niewielkie doświadczenie w laparoskopii operacyjnej. Mogło to wpłynąć na ich wyniki. Jeszcze mniej inwazyjna metoda stosowania metotreksatu w ciąży jajowodowej polega na podawaniu przezpochwowym pod kontrolą ultradźwięków.

Przezpochwowe podawanie metotreksatu do jajowodu

Atrakcyjną, alternatywną metodą jest przezpochwowe podawanie metotreksatu. Można je wykonać w warunkach ambulatoryjnych i nie wymaga to stosowania znieczulenia ogólnego, ani wykonywania zabiegu chirurgicznego. Menard i wsp.¹⁶ stwierdzili, że po przezpochwowym podaniu metotreksatu wyleczenie z ciąży jajowodowej nastąpiło u 13 z 27 pacjentek. Poziomy p-hCG przed rozpoczęciem leczenia nie byty znane. Tulandi i wsp.¹⁷ stwierdzili, że przezpochwowe leczenie ciąży ektopowej metotreksatem u 40 kobiet z wysokimi stężeniami P-hCG w surowicy krwi kojarzyło się ze znamiennie wysokim odsetkiem niepowodzeń (30%). Co więcej, światło chorych jajowodów zwiększało się przed rozpoczęciem stopniowego zmniejszania się ich rozmiarów i jajowody pozostawały rozdęte przez długi czas po obniżeniu stężenia p-hCG w surowicy krwi do wartości niewykrywalnych. W ich rękach ta metoda niechirurgicznego leczenia nie wykazywała korzystnego stosunku kosztów do efektów, niektóre pacjentki byty niezadowolone z długiego okresu obserwacji. Czas, w którym stężenia p-hCG w surowicy krwi stawały się niewykrywalne, wynosił 35 dni, a jajowody osiągały normalny wygląd po około dwóch miesiącach. W dużej serii przypadków Fernandez i wsp.¹⁸ osiągnęli wyleczenie u 92,8% kobiet, u których wstępne stężenia P-hCG w surowicy krwi nie osiągały 5000 j.m./l, oraz u 64,3% kobiet, u których stężenie P-hCG w surowicy krwi przekraczało 5000 j.m./l. 83 ze 100 pacjentek (83%) uznano za wyleczone, lecz 28 z tych 83 pacjentek wymagało dodatkowego układowego podania metotreksatu. Niedawno opisano¹⁹ zależność między stężeniami p-hCG w surowicy krwi a inwazją trofoblastu do mięśniówki jajowodu. Inwazja ta występuje częściej wtedy, gdy stężenia p-hCG w surowicy krwi przekraczają 5400 j.m./l. Może to wyjaśnić większą częstość niepowodzeń leczenia metotreksatem chorych z większymi stężeniami P-hCG w surowicy krwi.

Chlorek potasu (KCI), hiperosmolarny roztwór glukozy lub prostaglandyny

Miejscowe podawanie KCI, hiperosmolarnego roztworu glukozy lub prostaglandyn, chociaż bywa stosowane, nie jest praktykowane tak, jak ogólne leczenie metotreksatem. Co więcej, wyniki nie są lepsze niż przy leczeniu ogólnym lub chirurgicznym.

Postępowanie wyczekujące

Ciąża ektopowa może ulec samoistnej resorpcji. Jest bardzo prawdopodobne, że współczesne możliwości diagnozowania wczesnej, niepękniętej ciąży ektopowej zawierają przypadki ciąż, które uległyby samoistnej resorpcji. W ostatnich latach wielu badaczy oceniało bezpieczeństwo i wiarygodność wyczekującej metody postępowania w ciąży ektopowej.

YIöstalo i wsp.²⁰ stwierdzili, że 57 z 83 pacjentek (69%) z potwierdzoną ciążą ektopowa o średnicydo 4 cm i zmniejszającym się stężeniu P-hCG nie wymagało późniejszej interwencji. 20 pacjentekwymagało leczenia operacyjnego z powodu wzrastającego stężenia p-hCG. U jednej z pacjentek wystąpiło pęknięcie jajowodu. Czas potrzebny do osiągnięcia niewykrywalnego stężenia p-hCG wynosił od 5 do 51 dni (przeciętnie 22 dni). W dłuższych badaniach²¹ stwierdzono, że odsetek powodzenia samoistnej resorpcji ciąży jajowodowej wynosił 88%, podczas gdy wyjściowe stężenie P-hCG wynosiło < 200 j.m./l, ale już tylko 25%, gdy stężenie P-hCG w surowicy było > 2000 j.m./l. W znacznie mniejszych badaniach²² samoistna resorpcja wystąpiła u 27 z 33 kobiet z ciążą ektopowa, u których stężenie P-hCG było mniejsze niż 2500 j.m./l i miało tendencję malejącą. Płodność pacjentek, u których zastosowano postępowanie wyczekujące, jest w dalszym ciągu nieznana. Stwierdzono zarówno drożność jajowodu, jak i ciąże wewnątrzmaciczne u większości pacjentek. Jednak pozostawienie tkanek jaja płodowego wewnątrz jajowodu może doprowadzić do jego niedrożności.

Wydaje się, że w wybranych grupach kobiet można zastosować postępowanie wyczekujące pod warunkiem występowania zmniejszającego się stężenia P-hCG. Także w tych przypadkach, pomimo małego i zmniejszającego się stężenia p-hCG,23 może wciąż zagrażać pęknięcie jajowodu, w związku z czym wymagane jest dokładne monitorowanie pacjentki.

Jajo płodowe wypłukiwane z jajowodu za pomocą irygatora ssącego; usuwanie go za pomocą kleszczyków może prowadzić do przetrwałej ciąży ektopowej. (Reprodukcja za zgodą W.B. Saunders. )

Przetrwała ciąża ektopowa

Metotreksat znalazł swoje miejsce w prowadzeniu terapii przy utrzymującym się podwyższonym stężeniu p-hCG po leczeniu chirurgicznym. Przy leczeniu skuteczna jest pojedyncza dawka metotreksatu (50 mg/m2 domięśniowo). Tkanki trofoblastu są zwykle umiejscowione w jajowodzie, można je jednak znaleźć w innym miejscu jamy otrzewnowej lub w ścianie jamy brzusznej w miejscu wprowadzeniu troakaru.²⁴ Techniką, którą zaleca się w miejsce usuwania jaja płodowego kleszczykami, jest wypłukiwanie przy pomocy irygatora ssącego (rycina).²⁵ Technika usuwania kleszczykami może być związana z większą częstością występowania przetrwałej ciąży ektopowej. Tkanki jaja płodowego można umieścić w woreczku endoskopowym, a następnie usunąć przez 11-milimetrowy troakar bez jednoczesnego usuwania narzędzi z jamy otrzewnowej.

Leczenie farmakologiczne wobec leczenia chirurgicznego

Do dzisiaj nie ma randomizowanych badań porównujących skuteczność leczenia farmakologicznego w stosunku do leczenia chirurgicznego. Różnice pomiędzy tymi dwoma sposobami postępowania są opisane w tabeli 2. Chociaż technika chirurgiczna wydaje się mieć przewagę nad leczeniem farmakologicznym ze względu na brak potrzeby prowadzenia długiego monitorowania leczenia, w dalszym ciągu jest miejsce dla leczenia farmakologicznego u wybranych pacjentek, u których poziom P-hCG w surowicy jest mniejszy niż 5000 j.m./l, a stężenie progesteronu mniejsze niż 10 ng/ml. Szansę na utrzymanie płodności po leczeniu chirurgicznym oraz farmakologicznym ciąży ektopowej są przed stawione w tabeli 3.

Wnioski

Postępowanie wyczekujące w ciąży ektopowej powinno być zarezerwowane dla pacjentek ze stężeniem P-hCG w surowicy mniejszym niż 200 j.m./l i mającym tendencję spadkową, przy średnicy jajowodu nie większej niż 2 cm. Układowe podawaniemetotreksatu może być zastosowane u wybranej grupy pacjentek z wczesną i nie pękniętą ciążą ektopowa. Leczenie jest szczególnie skuteczne u kobiet ze stężeniem P-hCG w surowicy mniejszym niż 5000 j.m./l i poziomem progesteronu w surowicy mniejszym niż 10 mg/ml. Wartość miejscowego podawania metotreksatu, PGF2 lub innych substancji drogą laparoskopową jest wątpliwa. Przezpochwowe podawanie metotreksatu eliminuje leczenie chirurgiczne oraz znieczulenie ogólne, ale jedna trzecia pacjentek wymaga następowego leczenia.

Wobec gromadzenia się większej ilości dowodów staje się jasne, że w ciąży ektopowej pęknięcie jajowodu może się przydarzyć po leczeniu farmakologicznym lub w przypadku postępowania wyczekującego. Postępowanie to powinno być prowadzone z największą uwagą i powinna istnieć możliwość ciągłego monitorowania pacjentki. Leczenie chirurgiczne jest konieczne, gdy stężenie P-hCG nie ma tendencji do zmniejszenia się i/lub poszerzony jajowód w okolicy ciąży ektopowej nie ma tendencji do zwężania się.

Jak dotąd leczenie chirurgiczne pozostaje ostatecznym i uniwersalnym sposobem postępowania w przypadku ciąży ektopowej, które w większości przypadków może być bezpiecznie przeprowadzone drogą laparoskopową. Częstość przetrwałego podwyższonego stężenia p-hCG w surowicy jest podobna do tego, który może wystąpić po laparotomii (5%) i może być następowo leczony pojedynczą iniekcją metotreksatu.

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej

Piśmiennictwo

l. MMWR: Ectopic Pregnancy - United States, 1988-1989. CDC's statistical report on ectopic pregnancy in the United States. JAMA 1992; 41: 591-4

2. Lundorff P, Thorbum J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertii Steni 1992; 57: 998-1002

3. Lundorff P, Hahiin M, Kallfelt B, Thorbum J, Lindblom B. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomy. Fertil Steril 1991; 55: 911-5

4. Pouly JL, Mahnes H, Mage G, Canis M, Bruhat MA. Conservative laparoscopic treatment of321 ectopic pregnancies. Fertii Sterii 1986; 46: 1093-7

5. Silva PD, Schaper AM, Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 710-5

6. Seifer DB, Gutmann, Grant WD, Kamps CA, DeChemey AH. Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 378-82

7. Seiler DB, Silva PD, Grainger DA, Barter SR, Grant WD, Gutmann JN. Reproductive potential after treatment for persistent ectopic pregnancy. Fertii Sterii 1994; 62: 194—6

8. Hoppe DE, Bekkar BE, Nager CW. Single dose systemic methotrexate for the treatment of persistent ectopic pregnancy after Conservative surgery. Obstet Gynecol 1994; 83: 51-4

9. Stovall TG, Ling FW. Single dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am. J Obstet Gynecol 1993; 168: 1759-65 -

10. Glock JL, Johnson JV, Brumsted JR. Efficacy and safety of single dose systemic methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 62: 716-21

11. Ransom MX, Garcia AJ, Bohrer M, Corsan GH, Kemmann E. Serum progesterone as a predictor of methotrexate success in the treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 83: 1033-7

12. Frishman GN, Seifer DB. Hematosalpinx after methotrexate treatment of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril 1993;60:571-2

13. Pansky M, Bukovsky J, Golan A, Avrecn O., Langer R., Weinraub Z, Caspi E. Reproductive outcome after laparoscopic local methotrexate injection for tubal pregnancy. Fertii Sterii 1993; 60: 85-7

15. 0'Shea RT, Thompson GR, Harding A. Intra-amniotic methotrexate versus CO2 laser laparoscopic salpingotomy in the management of tubal ectopic pregnancy - a prospective randomized trial. Fertii Sterii 1994; 62: 876-8

14. Mottia GL, Rulin MC, Guzick, DS. Lack of resolution of ectopic pregnancy by intratubal injection or methotrexate. Fertil Steril 1992; 57: 685-7

16. Menard A, Crequat J, Mandelbrot L, Hauuy JP, Medelenat P. Treatment of unruptured tubal pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic control. Fertil Steril 1990; 54:47-50

17. Tulandi T, Bret P, Atri M, Falcone T, Khalife S. Transvaginal intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. FertiI Steril 1992; 58:98-100

18. Femandez H, Benifla JL, Lelaidier C, Baton C, Frydman R. Methotrexate treatment of ectopic pregnancy: 100 cases treated by primary transvaginal injection under sonographic control. Fertil Steril 1993; 59:773-7

19. Oktay K, Brzyski RG, Miller EB, KrugmanD. Association of serum B-hCG levels with myosalpingeal invasion and viable trophoblast mass in tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84: 803-6

20. Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjosberg, Kaariainen M, Tenhunen A, Stenman U. Expectant Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 80: 345-8

21. Korhonen J, Stenman U, Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertii Sterii 1994; 61: 632-6

22. Makinen JI, Kivijarvi AK, Ifjala KM. Success on non - surgical management of ectopic pregnancy. Lancet 1990; 335: 1099

23. Tulandi T, Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with Iow and declining B-hCG levels. Fertil Steril 1991; 45: 786-7

24. Alge AA, Martin J, Muller-Holzner E, Marth C. Uncommon location of persistent ectopic pregnancy following laparoscopic surgery. Obstet Gynecol 1994; 84: 697-8

25. Tulandi T. Tubal ectopic pregnancy: salpingostomy and salpingectomy. In: Tulandi T (ed). Atlas of laparoscopic technique for gynecologists. London: W.B Saunders, 1994; 33-42

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej