Mini-symposium: Minimal invasive surgery

Znaczenie operacji najmniejszej inwazyjności"w leczeniu niepłodności

Infertility - the role of minimally invasive surgery

Professor I.D. Cooke, University Department of Obstetrics and Gynaecology, Jessop Hospital for Women, Sheffield S3 7RE, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

Leczenie niepłodności zabiegami o minimalnejinwazyjności wymaga bardzo starannego doboru pacjentek. Współistnienie mnogich czynników niepłodności powinno sugerować skorzystanie z alternatywy zapłodnienia pozaustrojowego. Aby uzyskać wyczerpujący opis zmian patologicznych i aby dokładnie określić charakter i czas potrzebny do wykonania dalszych zabiegów endoskopowych, niezbędne jest staranne wykonanie laparoskopii diagnostycznej. Zabiegi endoskopowe mogą być wykonywane równocześnie lub selektywnie. Poniżej szczegółowo omówiono uwalnianie zrostów, salpingotomię, zespolenie jajowodowo-jajowodowe i leczenie endometriozy. Radiologia interwencyjna zdaje się wypierać leczenie chirurgiczne niedrożności jajowodów w odcinku proksymalnym, popularność zyskuje farmakologiczne leczenie ciąży ektopowej. Wszystkie odpowiednio dobrane pacjentki odnoszą korzyść z minimalnie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych, wyniki zaś są tak dobre, jak przy klasycznej chirurgii.

Minimally invasive surgery for infertility requires meticulous patient selection. Multiple infertiiity factors should suggest alternative referral for in vitro fertiiisation. Careful diagnostic laparoscopy is essential for comprehensive description of the pathology and to estimate accurately the naturę and time required for further endoscopic procedures which may be done simultaneousły or electively. Adhesiolysis, salpIngostomy, tubotubal anastomosis and the treatment of endometriomas are reviewed in detail. Intervention radiology istending to replace surgical treatment of proximal tubal occiusion and medical treatment of ectopic is gaining ground. Ali selected patients benefit from minimally invasive surgery and the results are as good as open surgery.

Wprowadzenie mikrochirurgii spowodowało istotną poprawę wyników leczenia niepłodności w porównaniu z chirurgią konwencjonalną ze względu na zwiększenie możliwości uniknięcia uszkodzenia surowicówki. Można mieć nadzieję, że zwiększenie odsetka zajść w ciążę nie ulegnie pogorszeniu przy operowaniu z dostępu laparoskopowego. Dodatkowymi zaletami laparoskopii są: brak wysuszenia tkanek, dobra wizualizacja, doskonałe oświetlenie, a także pewien stopień powiększenia. Niestety, nie uzyskuje się zmniejszenia tworzenia się zrostów. W związku z tym istotnym elementem chirurgii niepłodności nadal pozostaje poświęcanie należytej uwagi jak najmniejszemu uszkodzeniu tkanek. Towarzyszące wycięciu torbieli jajnika, wyłuszczeniu mięśniaków lub uwalnianiu rozległych zrostów niedostateczne zbliżenie powierzchni może spowodować złe wyniki odległe i w takich przypadkach lepiej wykonać otwarty zabieg chirurgiczny. Termin operacje „najmniejszego dostępu" obrazuje sytuacja, w której korzysta się z wielu małych nacięć. Jednakże małe nacięcie sposobem Pfannenstiela po nasiękowym regionalnym znieczuleniu z użyciem długo działającego miejscowego środka znieczulającego i zastosowaniem skutecznej analgezji pooperacyjnej z użyciem doodbytniczych niesterydowych leków przeciwzapalnych może równie skutecznie przyczynić się do wczesnego uruchomienia pacjentki, wypisania ze szpitala i powrotu do pełnej aktywności.¹

Microsurgery produced a substantial improvement in results over conventional surgery for infertiiity because of the greater awareness of serosal damage and it is hoped that the increased pregnancy rates will not be lost when a laparoscopic approach is used. Additional advantages of laparoscopy are lack of dessication, good visual access, excellent illumination and some magnification. However, there is no reduction in adhesion formation, so similar resepct for tissues by inflicting minimal trauma remains a comerstone of infertility surgery. Lack of apposition of surfaces as in ovarian cystectomy, after myomectomy or extensive adhesiołysis may still result in a poor outcome and could well point preferentially to open surgery. Minimal access surgery is a morę accuratedescription of the use of multiple small punctures. However, a smali Pfannenstiel incision after infiltration of long-acting local anaesthetic regional błock and effective post-operative analgesia such as rectal non-steroidal anti-inflammatory agents may equally contribute to eariy ambulation, discharge and return to fuli activity.¹

Tulandi i Bugnah² wykazali, że takie same wyniki uzyskuje się w przypadkach chorób dystalnych części jajowodów bez względu na to, czy stosuje się laparoskopię, czy klasyczną chirurgię, pod warunkiem, że chirurg ma odpowiednie umiejętności i jest dostępna odpowiednia aparatura; różnica jest tylko w kosztach. Komisja RCOG ds. szkolenia w ginekologicznej chirurgii endoskopowej opisała w czerwcu 1994 r.³ zabiegi w zależności od stopnia trudności i wyróżniła odpowiednie poziomy szkolenia: w aneksie C wymieniono aparaturę potrzebną przy wykonywaniu zabiegów chirurgicznych z dostępu laparoskopowego, w tym elektrodiatermię, zaś w aneksie B opisano lasery i sposoby kontroli administracyjnej.

Tulandi and Bugnah² have shown that there is no difference in outcome between laparoscopic and open surgery for distal tubal disease, provided the surgeon's skill is appropriate and the equipment is available; oniy the cost may vary. The RCOG Working Party on Training in Gynaecological Endoscopic Surgery reported in June 1994,³ stratifying procedures according to difficulty and specifying different levels of training: Appendix C reviews the equipment required for laparoscopic surgery including electrodiathermy and Appendix B describes lasers and the mechanism of administrative control.

Dobór pacjentek

Patient selection

Powinno się przeprowadzić podstawowe badania dotyczące niepłodności, to znaczy zebrać wywiady i dokonać badania przedmiotowego każdego z partnerów, przeprowadzić ocenę nasienia zgodnie ze standardami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), oznaczyć stężenie progesteronu w osoczu w 21 dniu cyklu (dla cykli trwających od 25 do 35 dni) i ocenić drożność jajowodów. Obecnie jako test skriningowy wolimy stosować histerosalpingografię (HSG) niż laparoskopię. HSG jest procedurą mniej inwazyjną, a przy istnieniu znamiennych nieprawidłowości w jakichkolwiek dwóch z powyższych trzech badań zwykle wskazane będzie wykonanie zapłodnienia pozaustrojowego. W ten sposób unika się kosztów i interwencji towarzyszących rutynowej laparoskopii wymagającej znieczulenia ogólnego. Zdarza się jednak tylko nieprawidłowy wynik HSG, wykazujący istnienie zrostów okołoja jowodowych lub niedrożności w dystalnym odcinku jajowodu, przy prawidłowych wynikach pozostałych testów. Dodatkowe objawy, takie jak ból, mogą sugerować celowość wykonania laparoskopii. Gdy histerosalpingografia wykaże niedrożność proksymalnego odcinka jajowodów, może to być następstwem istnienia drobnych zrostów nabłonkowych, które można z łatwością usunąć stosując wziernikowanie jajowodu. Wykazano, że techniki takie jak wybiórcza salpingografia⁴ lub przezszyjkowa balonowa plastyka jajowodów⁵ są skuteczne i powinny być stosowane w pierwszej kolejności i to nawet wtedy, gdy można wykazać, że prawdopodobną przyczyną niedrożności jest salpingitis isthmica nodosa (SIN).⁶

A couple should have a basie infertiiity work-up i.e. history and physical examination of each partner, a semen analysis to World Health Organization (WHO) standard, a day 21 plasma progesterone (for a 25—35 day cycle) and an assessment of tubal patency. We nów prefer to do a hysterosalpingogram (HSG) as a screening test rather than laparoscopy.HSG is less invasive, and in the presence of significant abnormalities in any two of the three investigations, lvF would usually be indicated. This avoids the cost and intervention of routine laparoscopy which requires a generał anaesthetic. There my however oniy be an abnormal HSG showing peritubal adhesions or distal tubal occlusion, othertests being normal. Additional symptoms such as pain may suggest the laparoscopy is worth doing. When proximal tubal ocdusion is identified on HSG it could be due to simple cellular debris impaction and can readily be overcome by falloposcopy. Techniques such as selective salpingography⁴ or transcervical balloon tuboplasty⁵ have been shown to be effective and should perhaps be used first, even when salpingitis isthmica nodosa (SIN) can be shown to be the likely cause of obstruction.⁶

Zwykle przed operacją można uzyskać dodatkowe informacje. Badanie ultradźwiękowe pozwoli określić rozmiar i zasugerować charakter torbieli jajnika, na przykład endometrioidalnej; można określić także rozmiary, liczbę i umiejscowienie mięśniaków, zaś za pomocą wykonywanej ambulatoryjnie falloposkopii można ocenić stopień uszkodzenia śluzówki jajowodu.^{7, 8} Te badania mogą zasugerować konieczność odroczenia lub zaniechania laparoskopii. Torbiel endometrioidalna jajnika o średnicy mniejszej niż 3 centymetry z powodzeniem może być leczona podawaniem analogu GnRH przez trzy miesiące. Mięśniaki śródścienne lepiej jest leczyć klasycznym zabiegiem chirurgicznym, zaś stwierdzenie zrostów w świetle jajowodów i uszkodzenie unaczynienia śluzówki może skłaniać do wykonania zapłodnienia pozaustrojowego.

Additional information could usefully be obtained preoperatively. Ań ultrasound examination may define the size and imply the anture of an ovarian cyst, for example endometriotic; the size, number and position of fibroids may be defined or an outpatient falloposcopy could describe the grade of endosalpingeal damage.^{7, 8} These investigations may suggest that laparoscopy should be deferred or abandoned. An endometriotic ovarian cyst of less than 3 cm diameter may be better treated by GnRH analogue downregulation for 3 months, intramural fibroids may be better approached by open surgery or tubal intraluminal adhesions and mucosal devascularisation may point to a preference for IVF.

Z drugiej strony, większe torbiele endometrioidalne utrudniają uzyskanie komórek jajowych podczas procedury zapłodnienia pozaustrojowego lub zaburzają reaktywność jajnika. Podobny wpływ mogą mieć wodniaki jajowodu, konieczne jest wtedy wykonanie salpingektomii.⁹

On the other hand, a larger endometriotic cyst may have been identified at IVF as interfering with egg recovery or reducing the ovarian response, hydrosalpinges may have a similar effect and require salpingectomy.⁹

Laparoskopia diagnostyczna

Diagnostic laparoscopy

Przy organizowaniu laparoskopii powinno się podjąć świadomą decyzję dotyczącą tego, czy zabieg będzie miał charakter tylko diagnostyczny, czy nie. To, czy podejmie się dalszą interwencję, zależeć będzie od identyfikacji problemu, umiejętności chirurga i dostępności odpowiednich instrumentów i personelu pomocniczego. Należy także zapewnić dostateczną ilość czasu na zabieg i na następne przypadki programu operacyjnego. Kompromis może polegać na wykonaniu tylko małych zabiegów dodatkowych i na odroczeniu zabiegu definitywnego. To pozwala na odpowiednie przygotowanie pacjentki i zespołu operacyjnego i na realistyczną ocenę czasu potrzebnego na wykonanie zabiegu.

When organising a laparoscopy, a conscious decision should be made as to whether the procedure will be simply diagnostic or not. Whether a further intervention takes place will depend on ten identification of the problem, the skills of the surgeon and the availability of appropriate instruments and supporting staff. There must also be adequate time for the procedure and for completion of the remaining cases on the list. A compromise may be to do oniy minor additional procedures and to schedule a definitive procedure subsequently. This allows adequate patient and staff preparation and a realistic assessment of the time required.

Aby przeprowadzić właściwą ocenę laparoskopową, przed podjęciem decyzji o operacyjnym leczeniu niepłodności niezbędne jest skorzystanie z dwóch wejść z użyciem dodatkowej sondy o tępym końcu. Powinno się obejrzeć jajowody wzdłuż całej ich długości, zarówno ich odcinki proksymalne, jak i ich strzępki. Jajniki powinny zostać w całości uniesione, tak aby obejrzeć przednią ich powierzchnię i otrzewną zagłębień jajnikowych. Należy ocenić charakter każdej zmiany endometrioidalnej, a także obejrzeć górne piętro jamy brzusznej, szukając zrostów wątrobowych lub sieci (zespół Fitza-Hugha-Curtisa).

A double portal laparoscopy to use an anciiiary blunt-ended probe is mandatory for an adequate laparoscopic assessment prior to infertiiity surgery. The tubes should be seen throughout their lengths, both the proximal and fimbrial ends, the ovaries should be completely elevated to examine the anterior ovarian surfaces and the peritoneum of the ovarian fossae. The nature of any endometriotic lesion should be determined and the upper abdomen inspected for omental or hepatic adhesions (Fitz-Hugh Curtis Syndrome).

Najlepiej jest, jeśli ocenę miednicy mniejszej przed wykonaniem jakichkolwiek dalszych zabiegów chi rurgicznych przeprowadza ten sam operator lub przynajmniej ten sam zespół, który będzie wykonywał definitywny zabieg chirurgiczny. Czyni się tak dlatego, że doświadczenie edukacyjne nabyte przy wykonywaniu zabiegów chirurgicznych ułatwia przeprowadzenie późniejszej oceny. Łatwiej jest wtedy dokonać rozsądnej oceny co do wyboru zabiegu chirurgicznego, technicznych możliwości wykonania go przez zespół i czasu potrzebnego na jego przeprowadzenie. Można także podjąć decyzję co do tego, czy zapłodnienie pozaustrojowe będzie lepszym wyborem niż zabieg chirurgiczny w przypadku zaawansowanej choroby, takiej jak masywne zrosty. Mając na myśli cel takiej oceny, na przykład, czy ból jest głównym problemem a niepłodność wtórnym, można zdecydować, czy nie będzie możliwe wykonanie korzystniejszego w danym przypadku zabiegu umożliwiającego uzyskanie lepszej hemostazy, pokrycia obnażonych powierzchni, czy dostępu do rozległych zrostów. Można wtedy zdecydować się na wykonanie laparotomii w celu bardziej ekonomicznego wykorzystania czasu lub zmniejszenia kosztów. Wyższa niż 5% częstość podejmowania śródoperacyjnych decyzji o wykonaniu laparotomii w trakcie laparoskopii sugeruje brak umiejętności w podejmowaniu decyzji lub kwalifikacji pacjentek.

The assessment of a pelvis for further infertiiity surgery of any kind is best done by the same operator or at least the same team as will do the definitive surgery. This is because the educational experience of doing the surgery informs subsequent assessments. It is then easier to make reasonable judgements as to what surgery is possible, both technically feasible for that team and the likely time required. A decision can also be madę as to whether IVF woulg be a better alternative to surgery for extensive disease such as dense adhesions. Keeping in mind the purpose of the assessment, for example whether pain is the principal problem and infertiiity secondary, it can be decided whether a better procedurę would be possible i.e. better haemostasis, coverafe of raw areas or access to extensive adhesions. Laparotomy may then be scheduled for more efficient use of time or reduced cost. An intra-operative conversion rate from laparoscopy to laparotomy of more than 5% might suggest there is a lack of judgement or skill in assessment.

Przy podejmowaniu decyzji co do wyboru leczenia chirurgicznego wobec możliwości zapłodnienia pozaustrojowego powinno się brać pod uwagę odległe wyniki leczenia w danym ośrodku. Należy więc znać rezultaty otwartych i laparoskopowych zabiegów chirurgicznych, stąd bardzo istotne jest śledzenie losów pacjentek. Należy znać także rezultaty otrzymywane w miejscowym ośrodku zapłodnienia pozaustrojowego w przypadkach wskazań, takich jak choroby jajowodów, endometrioza lub czynniki mnogie. Dane międzynarodowe lub nawet krajowe nie mają większego znaczenia dla wyboru postępowania u danej pacjentki, odsetki urodzonych dzieci wynoszące więcej niż 25%¹⁰ i mniej niż 5%¹¹ występują w szpitalach odległych od siebie nie więcej niż o 40 mil. Aby podjąć decyzję opartą na racjonalnych przesłankach, trzeba wiedzieć, czy w danym ośrodku można uzyskać u pacjentek ze zrostami lub niedrożnością jajowodów lepsze wyniki przy stosowaniu zapłodnienia pozaustrojowego niż przy wykonywaniu zabiegów chirurgicznych zarówno otwartych, jak i laparoskopowych. W końcu powtarzanie zabiegów mikrochirurgicznych lub endoskopowych na jajowodach, które uprzednio były poddane zabiegom mikrochirurgicznym, znajduje niewielkie zastosowanie. Decyzję o usunięciu niewielkich zrostów powstałych po pierwszym zabiegu należy podejmować ostrożnie.

In deciding preferences for surgery versus IVF, local audit data mus be available. The results of open and laparoscopic surgical procedures should be known, hence follow-up all patients is essential. The results of the local IVF unit also must be known according to the indications such as tubal disease, endometriosis or multiple factors. International or even national data arę not useful for patient choice, even delivery rates of greaterthan 25%¹⁰ to less than 5%¹¹ occur in hospitals not morę than 40 miles apart. It must be known whether better IVF results can be obtained locally in patients with adhesions or tubal ocdusion than can be obtained with either open or laparoscopic surgery for a rational decision to be made. Finally, there is littie place for repeat micro or endoscopic surgery on tubes that have previously been subjected to surgery. A lesser degree of adhesiołysis after a first procedure may be appropriate butjudgement is needed.

Zabiegi endoskopowe

Endoscopic procedures

Adhezjoliza

Adhesiolysis

Zwykle łatwo można uwolnić zrosty, lecz należy podkreślić, że prawdopodobieństwo nawrotu zależy od występowania uszkodzenia obu zwróconych do siebie powierzchni surowicówki i od uwalniania zrostów bez zapewnienia hemostazy.¹² Uwolnienie delikatnych, nie unaczynionych zrostów lub zrostów pokrywających tylko niewielką powierzchnię nie wiąże się z prawdopodobieństwem wystąpienia nawrotów i powinno prowadzić do dobrej długotrwałej ruchomości przyległych struktur. Z drugiej strony powinno się brać pod uwagę prawdopodobne przyczyny powstawania zrostów. Gdy uszkodzenie śluzówki jajowodu wiąże się z zakażeniem przez Neisseria lub Chlamydia, to bardziej prawdopodobne jest wystąpienie rozleglejszych zrostów. Przebycie w przeszłości wycięcia robaczkowego guza endometrioidalnego jajnika wiąże się z uszkodzeniem bardziej ograniczonym i obejmującym tkanki pozajajowodowe. Uwolnienie delikatnych zrostów wiąże się z większym odsetkiem zajść w ciążę, niż uwalnianie zrostów masywnych (68% z 19 przypadków wobec 34% z 32 przypadków¹³). Tę drugą grupę przypadków lepiej jest leczyć przez zapłodnienie pozaustrojowe. Gdy dodatkowym problemem jest ból towarzyszący masywnym zrostom, nie powinno się podejmować adhezjolizy laparoskopowej, jeżeli nie będzie można przeprowadzić definitywnego zabiegu usuwającego wszystkie objawy. Stopniowo zwiększające się trudności są. uwzględnione w podziale RCOG kwalifikującym mniejszą adhezjolizę jako poziom 2., adhezjolizę w przypadku umiarkowanie nasilonych lub rozległych zrostów obejmujących jelito lub usunięcie torbieli jajnika jako poziom 3. i uwalnianie zarośniętej zatoki Douglasa jako poziom 4., wymagający dużych umiejętności (tabela). Jeżeli w celu ulżenia dolegliwościom bólowym konieczne jest przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych, to niedostateczny zabieg endoskopowy zwiększa ryzyko operacyjne i zwiększa koszty, podczas gdy definitywny zabieg można przeprowadzić korzystając z otwartej mikrochirurgii.

Lysis of adhesions may often readily be carried out, but it musi always be noted that the likelihood of recurrence is related to the occurrence of damage to both opposing serosal surtaces and to łysis without haemostasis.¹² Hence, łysis of flimsy avascular adhesions or those covering a limited area arę not likely to be followed by recurrence and should lead to good longer term mobility of the adjacent structures. On the other hand, the possible cause of the adhesion needs to be considered. If related to Neisseria or Chlamydia infection then endosalpingeal damage is likely to be greater with morę extensive adhesions. The damage may be morę localised and extra-tubal if related to a previous appendicectomy or ovarian endometrioma. Lysis of flimsy adhesions results in a greater pregnancy ratę than lysis of dense adhesions (68% of 19 cases versus 34% of 32 cases¹³), the latter being better treated by IVF. However, if pain is also a problem associated with the dense adhesions, no attempt should be made at laparoscopic adhesiolysis uniess a complete procedurę which will resolve the symptoms can be carried out. The increasing difficulty of these procedures is recognised by the RCOGs stratification of minor adhesiolysis as Level 2, adhesiolysis for moderate or severe adhesions involving bowel or ovarian cystectomy as Level 3 and dissection of an obliterated Pouch of Douglas as Level 4 requiring advanced skills (Table). If restitution of normal anatomy is deemed to be required for pain relief, (hen an inadequate endoscopic procedure increases the operative risks and adds to the cost, whereas a definitive procedure may by carried out by open microsurgery.

Często się krytykuje opisywanie zrostów według klasyfikacji American Fertiiity Society (AFS) jako nie mające związku z rokowaniem. Dyskutowane są bardziej szczegółowe systemy oceny.¹⁴ Pewne grupy badaczy mogą dokonywać błędnych ocen uwarunkowanych odmiennymi doświadczeniami poszczególnych chirurgów.¹⁵

A description of the adhesions according to the American Fertiiity Society's classification has often been criticised as not relating to prognosis and more detailed scoring systems have been discussed.¹⁴ However, in some groups of observers there may be systematic bias by different perceptions of individual surgeons,¹⁵

Podawanie dootrzewnowe kortykosterydów, niesterydowych związków przeciwzapalnych, dekstranu i leków przeciwhistaminowych nie jest stałym elementem postępowania podczas laparoskopii. Zwykle leki te podaje się w czasie otwartych zabiegów chirurgicznych. Po chirurgii endoskopowej powszechnie stosuje się zwykle tylko płukanie 300 ml płynu; jest on wchłaniany w ciągu około 9 godzin. Korzystając z laparoskopu można odpowiednio ułożyć środek działający przeciwzro-stowo Interceed, będący utlenioną regenerowaną celulozą. Po zabiegach endoskopowych nie stosuje się powszechnie innych środków stosowanych po otwartych zabiegach chirurgicznych. Wchodziłyby tu w grę inne czynniki pokrywające, aktywatory plazminogenu, reaktywno-tlenowe związki czyszczące, blokery kanału wapniowego, związki przeciwprostaglandynowe i inne.

The use of adjuvants is erratic, corticos teroids, non-steroidal anti-inflammatory agents, dextran and antihistamines have all been used intraperitoneally following open surgery. Usually only aquaflotation of 300 ml is commonly used after endoscopic surgery, although this is absorbed in about 9 hours. The barrier agent Interceed, oxidized regenerated cellulose may be applied using the laparoscope and wetted in position. Other agents used following open surgery have not yet been widely used after endoscopic surgery. These include other covering agents, plasminogen activators, reactive oxygen species scavengers, calcium channel blockers, antiprostaglandins and others.

Salpingotomia

Salpingotomy

W idealnych warunkach przed selektywną salpingotomią zawsze powinno się wykonać przedoperacyjne wziernikowanie jajowodu. Pozwoliłoby to na wyłonienie grupy połowy pacjentek, u których znacznie uszkodzona śluzówka jajowodu powodowałaby niecelowość wykonywania jakichkolwiek zabiegów chirurgicznych bez względu na laparoskopowy wygląd jajowodów. W takich przypadkach laparoskopię wykonywałoby się tylko ze względuna ból. Alternatywnym sposobem postępowania jest wykonanie salpingoskopii¹⁶ w czasie laparoskopii, aby osiągnąć ten sam cel, to jest uniknąć wykona nia zabiegu chirurgicznego u kobiet ze znacznie uszkodzonymi jajowodami. Jest oczywiste, że jajowód musi być drożny, aby wykonać salpingoskopię. Powinno się zbadać oba jajowody. Dlatego też salpingotomia powinna być wykonana przed podjęciem oceny przy pomocy salpingoskopii. Zabieg więc służy do oceny rokowania, a nie do kwalifikacji pacjentek; alternatywnie, jeżeli w badaniu stwierdza się znaczne uszkodzenie jajowodów, pacjentkę można od razu skierować do procedury zapłodnienia pozaustrojowego, zamiast skazywać ją na dalsze czekanie przez 12-18 miesięcy na ewentualne zapłodnienie. Ujemną stroną tego schematu postępowania jest koszt operacyjnego zabiegu endoskopowego. Takie postępowanie jest usprawied- liwione tylko wtedy, gdy czas oczekiwania na poddanie się zapłodnieniu pozaustrojowemu jest bardzo długi. Rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia śluzówki jajowodów, stopnie 3. i 4.¹⁷ dają mniejsze szansę na uzyskanie ciąży niż zapłodnienie pozaustrojowe.¹⁸

In an ideal world pre-operative falloposcopy would always be carried out prior to elective salpingostomy. This would distinguish the half of the patients with markedly damaged mucosa for whom no surgery is appropirate irrespective of thelaparoscopic appearance. Laparascopy would then only be performed for pain. An alternative is to do salpingoscopy¹⁶ at the time of laparoscopy to achieve the sameobjective i.e. avoidance of surgery in those with significantly compromised tubes. Of course to do salpingoscopy on a tube requires the tube to be patent and both tubes should be examined. Hence, the salpingostomy needs to be done be fore the assessment can be made, which rather defeats its objective. It then becomes a prognostic assessment, not a selection process; alternatively if the tubes are then seen to be substantially damaged the patient could be sent straight to IVF instead of waiting between, say, 12 and 18 months to attempt conception. The disadvantage of this sequence is that the cost of the operative endoscopic procedure is sustained, it can only be justified of there is an excessive waiting time for access to IVF. The prognosis is directly related to endosalpingeal damage. Grades 3 and 417 having a poorer prognosis than IVF.¹⁸

Stulejka strzępków występuje w związku z uszkodzeniem jajowodów. Można ją łatwo rozszerzyć, wprowadzając kleszczyki do zwężonego ujścia i otwierając ich ramiona.

A fimbrial phimosis may be found implying minimal tubal damage and this may be readily dilated by inserting grasping forceps into the narrowed ostium and opening the blades.

Przed podjęciem salpingotomii powinno się skorzystać z innych sposobów ustalenia rokowania. Rozdęcie bańki nie powinno być większe niż 2 cm (pomiar wykonany sondą). Jajowody powinny być stosunkowo ruchome lub nadające się do uruchomienia, a ściana jajowodów nie powinna być pogrubiała. Jeżeli pacjentka przebyła zakażenie z następowym wtóknieniem, niełatwo jest wywinąć na zewnątrz fragmenty ściany jajowodu, aby uzyskać dobre ujście z płatkami.

Before undertaking a salpingotomy, the prognosis should be assessed in other ways. The dilatation of the ampulla should not be greater than 2 cm as measured against the probe. The tubes should be reasonably mobile or able to be made so and the tubal wali should not be thickened. If there has been considerable infection and subseauent fibrosis it is difficult to evert the flaps to achieve a good ostium.

Gdy wydaje się, że rokowanie jest korzystne, należy uchwycić obwodowy odcinek jajowodu dwomakleszczykami i otworzyć promieniem lasera CCI, lub nożyczkami elektrodiatermicznymi. Po wykonaniu nacięć można wywinąć płatki korzystając z rękoczynu Bruhata,¹⁹ poddać surowicówkową powierzchnię płatków działaniu nie zogniskowanego promienia lasera lub elektrodiatermii i przy pomocy koagulacji świetlnej spowodować wywinięcie eksponujące śluzówkę jajowodu w dystalnej części bańki.

If the prognosis appears favourable the distal tube can be grasped by two forceps and opened by a CO2 laser beam or electrodiathermy scissors. Having completed the incisions the flaps can be everted by the Bruhat manoeuvre,19 the defocussed laser beam or electrodiathermy can be applied to the serosal surface of the flaps andwith light coagulation cause eversion to expose the endosalpinx of the distal ampulla.

Jednostronna niedrożność dystalnego odcinka jajowodu zwykle nie wymaga leczenia. Chociaż Dlugi i wsp.²⁰ są odmiennego zdania, to ich dane nie są oparte na badaniach z grupą kontrolną. Postępowanie powyższe zdaje się nie być racjonalne wobec możliwości zajścia w ciążę przez drugi jajowód i wobec istnienia innych przyczyn niepłodności w danym przypadku.

Unilateral distal occlusion would not usu ally be treated. Although Dlugi et al advised doing so,²⁰ their data had no control group. In thelight of possible conception through the other tube, and therefore other causes being the underłying reasons for infertiiity, this hardly seems rational.

Niekiedy staranne oglądanie wykazuje istnienie wrodzonej nieprawidłowości jajowodów, jak to ma miejsce na przykład, gdy prawidłowe strzępki są oddzielone od zamkniętego dystalnego odcinka bańki jajowodu.

Occasionally, careful inspection shows a congenital abnormality of the tubes where, for example, the fimbrial end is normal but separated from an occluded distal ampulla.

Leczenie niedrożności proksymalnego odcinka jajowodu

Treatment of proximal tubal occlusion

Jak już poprzednio wzmiankowano, można przezwyciężyć delikatne zrosty wewnątrzjajowodowe wykonując falloposkopię, co pozwala na dotarcie do dystalnego odcinka jajowodu w celu przeprowadzenia oceny jego śluzówki. Można w ten sposób potwierdzić także istnienie niedrożności wskutek zwłóknienia. Selektywna salpingografia⁴ może także udrożnić jajowód przez miejscowy wzrost ciśnienia. Podaje się to jednak w wątpliwość w związku z hydrodynamiką gwałtownego wolnego przepływu jednokierunkowego, niedostatecznego uszczelnienia szyjki, śródściennych uszkodzeń pozapalnych lub nawet salpingitis isthmica nocosa.6 W końcu wśród opcji zachowawczych należy wymienić przezszyjkową tuboplastykę balonową, która może spowodować udrożnienie i doprowadzić do zajścia w ciążę w 50% przypadków.5 Można argumentować, że tego rodzaju interwencje są mniej inwazyjne niż operacje o minimalnej inwazyjności, i w związku z tym powinny być zabiegami wykonywanymi jako pierwsze z rzędu. Charakteryzują się one korzystnym stosunkiem kosztów do efektów i, biorąc pod uwagę dobre odsetki zajść w ciążę i korzystne odsetki stwierdzanej drożności jajowodów po 12 miesiącach, są doskonalą alternatywą jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego. Opisywano nawet zajście w ciążę po oczywistym niepowodzeniu selektywnego cewnikowania.²¹

As already indicated, falloposcopy may overcome a soft blockage and allow access to the distal tube for endosalpingeal assessment. It may also confirm a fibrotic occlusion. Selective salpingography⁴ by virtue of a localised increase in pressure may also result in tubal patency. It may be in doubt due to the hydrodynamics of rapid free unilateral flow, inadequate cervical seal, intramurla postinfection damage or even salpingitis isthmica nodosa.⁶ Finally, among conservative options, transcervical balloon tuboplasty can create patency and achieve a 50% pregnancy rate.⁵ It could be argued that these interventionist approaches arę even less invasive than minimally invasive surgery and so deserve to be procedures of first choice. They are cost-effective and in context have good pregnancy rates and 12 month patency rates⁵ so are excellent alternatives to any surgery. pregnancy has even been reported after apparent failure of Selective catheterisation.²¹

Nie można wykonać zespolenia między jajowodem a rogiem macicy korzystając z operacji najmniejszego dostępu. Zabieg ten wymaga korzystania z odpowiedniego powiększenia i precyzyjnego zakładania bardzo cienkich szwów, aby osiągnąć drożność jajowodu po seryjnym skrawaniu nieprawidłowej tkanki aż do wyłonienia zdrowej śluzówki i miometrium. Jeżeli wykonanie przedstawionego zabiegu okaże się niemożliwe, pozostanie on domeną mikrochirurgów. Chociaż SIN (salpingitis isthmica nodosa) stanowił uprzednio pole działalności chirurgicznej, to obecnie zaczyna przyczyniać się do jego leczenia radiologia interwencyjna.⁸

There is no place for a minimal access surgical approach to tubocornuał anastomosis. The procedure requires substantial magnification and precise insertion of very fine suture materiał to achieve tubalpatency after serial section of pathological tissue to expose healthy mucosa and myometrium. This remains the province of the microsurgeon if the above interventions fail. Although SIN has only previously provided a surgical opportunity, interventional radiology may begin to contribute.⁸

Zespolenie jajowodowe - jajowodowe

Tubo-tubal anastomosis

Głównym wskazaniem do tego zabiegu jest odwrócenie ubezpłodnienia. Jeżeli ubezpłodnienie zostało dokonane przez nałożenie klipsów w idealnym miejscu, to znaczy 1 cm od rogu macicy, to wyniki otwartego zabiegu mikrochirurgicznego są doskonałe. Przy wykonywaniu sterylizacji rzadko notuje się dokładne umiejscowienie klipsów. Częściej zabieg wykonano w innym miejscu histerosalpingografia wykonana przed operacją może być wtedy pomocna. Jeżeli długość cieśni wynosi więcej niż 3 cm proksymalnie w stosunku do klipsów, sugeruje to, że wykonanie zespolenia między cieśnią a bańką będzie bardzo prawdopodobne. Jest ono technicznie trudne nawet przy otwartym zabiegu mikrochirurgicznym i kojarzy się z odsetkiem zajść w ciążę wynoszącym tylko 20%, a nie 80%, cechującym zespolenie cieśniowo-cieśniowe. Jednakowoż HSG nie uwidacznia długości dystalnego odcinka jajowodu tak ważnego po ubezpłodnieniu sposobem Pomeroya, gdyż - aby uzyskać zajście w ciążę - całkowita długość jajowodu po reanastomozie powinna wynosić przynajmniej 4,5 cm. Aby ocenić, czy nie używano klipsów, konieczne jest wykonanie laparoskopii. Przy metodzie Pomeroya usuwa się fragmenty jajowodu o różnej długości, diatermia może zniszczyć jajowody w całości, zaś fimbriektomia może usunąć całą tkankę obwodowej części bańki.

The common reason for doing this procedure is reversal of sterilisation. If the sterilisation has been done with elips at the ideal site, 1 cm from the cornu, then the results of open microsurgery are excellent. An accurate recording of the location of the elips at sterilisation has rarely been made. Morę often the procedurę was done elsewhere and pre-operative investigation may be aided by HSG. A lenth of isthmus more than 3 cm proximal to the elips suggests a high likelihood of need for an isthmicoampullary anastomosis. This is technically difficult even at open microsurgery and associated with a pregnancy ratę of 20% rather than the 80% of the istnmo-isthmic anastomosis. However, the HSG does not reveal the length of the distal segment, so important following Pomeroy sterilisation as a total reanastomised length at least 4.5 cm is required to achieve pregnancy. laparoscopy is required for assessment whereyer elips arę not used. The Pomeroy method removes variable lengths of tubę, diathermy may have destroyed all of the tubes and fimbriectomy may have removed all tissue of the distal ampulla.

Podsumowując: najlepiej uzyskać odwrócenie wykonując otwarte zabiegi mikrochirurgiczne. Korzystając z nowo opracowanych i na ogól niedostępnych jeszcze instrumentów Koh i Janik²² wykazali, że jest technicznie możliwe wykonanie odwrócenia ubezpłodnienia z dostępu laparoskopowego, chociaż rutynowo wykonuje się te zabiegi korzystając z otwartej minilaparotomii.¹ Inne choroby jajowodu, takie jak gruźlica, powodują tak rozległe uszkodzenie jego światła, że wykonywanie jakichkolwiek zabiegów chirurgicznych w leczeniu niepłodności nie jest wskazane.

In general, reversals arę best done by open microsurgery. Using newly designed and not yet generally available instruments, Koh and Janik²² have shown that laparoscopic reversals arę technically feasible although mini-laparotomy open reversals have been done as day cases. Other tubal disease such as tuberculosis causes such extensive luminal damage that no surgery of any type is indicated.

Leczenie endometriozy

Treatment of endometriosis

Rutynowe wykonywanie laparoskopii u wszystkich niepłodnych pacjentek wcale nierzadko umożliwia rozpoznanie 1. i 2. stopnia endometriozy (klasyfikacja rAFS). Powinno się poświęcać więcej uwagi żółtym i czerwonym zmianom pęcherzykowym wskazującym na istnienie czynnego procesu chorobowego, niż czarnym zmianom przypominającym wypalony proch strzelniczy, a znamionującym przebytą chorobę. Ważniejsze jest uwidocznienie zmian penetrujących niż powierzchownych, te pierwsze wiążą się bezpośrednio z bólem doświadczanym przez pacjentkę. Zmiany te można skutecznie niszczyć elektrodiatermią, choć także światło laserów KTP i Nd/YAG jest skuteczne dzięki temu, że jest wybiórczo absorbowane przez barwnik znajdujący się w tych zmianach. Użycie lasera CO₂ może mieć duże znaczenie ze względu na precyzję wiążącą się z jego stosowaniem, gdy ognisko endometriozy znajduje się blisko moczowodu – pole uszkodzenia cieplnego jest bardziej

Routine laparoscopy of all infertile patients not infrequently identifies Grades 1 and 2 (rAFS classification) endometriosis. More attention should be paid to the vesicular, yellow and red lesions that indicate active disease rather than the black powderburn lesions signifying burnt-out disease.It is morę important to notę penetrating rather than superficial lesions, the former equating directly with pain experienced. These lesions may be effectively destroyed by electrodiathermy although KTP and Nd/YAG lasers are effective in that they are selectively absorbed by the pigment of the lesion. Carbon dioxide lasers however may by important to use for precision when near the ureter as the area of thermal injury is more circumscribed.

Leczenie endometriozy 1. i 2. stopnia nie równa się skutecznemu leczeniu niepłodności. Odnosi się ono bardziej do zapobiegania wystąpieniu objawów w przyszłości.

Treatment of Grades 1 and 2 endometriosis has not been equated with successful treatment of infertiiity, so treatment is more related to the prevention of future symptoms.

Większe znaczenie dla leczenia niepłodności ma postępowanie w przypadku endometrioidalnych torbieli jajnika. Przezpochwowe badanie ultradźwiękowe powinno być wykonane w fazie pomiesiączkowej w kolejnych cyklach i powinno zidentyfikować zawartość echogenną. Torbiele mniejsze niż 3 cm powinny być leczone z dostępu laparoskopowego. Sama tylko aspiracja zawartości torbieli nie jest leczeniem definitywnym. Trwają obecnie wielkie dyskusje co do najlepszego sposobu postępowania. Torbiel można otworzyć, przepłukać, a pola naczyniowe skoagulować. Oparte jest to na poglądzie, że wyściółka torbieli jest wpukloną korą jajnika i że torbiel utrzymuje się dzięki cyklicznym krwawieniom z wypustek naczyniowych. Alternatywnym sposobem postępowania jest oderwanie wyściółki torbieli tam gdzie jest to możliwe, lecz gdy endometrioza nacieka i penetruje głęboko przez ścianę torbieli, powinno się wyciąć zmienione tkanki. Dubuisson i Chapron²³ omówili te metody postępowania oparte na badaniu histologicznym materiału operacyjnego. Rozległość zrostów decyduje o prawdopodobieństwie sukcesu takiego leczenia. Jeżeli jest znaczna - powinna stanowić wskazanie do ponownego wykonania laparoskopii (second look) w celu wykonania uzupełniającej adhezjolizy.

Of more relevance perhaps to infertility is treatment of endometriotic ovarian cysts. Transvaginal ultrasound examination is best done in the post-menstruał phase, in successive cycles and should identify echogenic contents. If the cyst is less than 3 cm, it is best treated by a laparoscopic approach. Cyst aspiration alone is not a definitive treatment. There is currently great debate about the best approach. The cyst may be opened, washed out and vascular areas coagulated, based on the concept that the cyst lining is invaginated ovarian cortex, the cyst being sustained by cyclic bleeding from intracystic vascular leashes. An alternative approach is to avulse the cyst lining where possible, but where deeply infiltrating endometriosis penetrates through the cyst wali the area should be resected. These approaches based on operative histology, are discussed by Dubuisson and Chapron.²³ The extent of adhesions determine the likely success of this treatment and if significant, should indicate a second look laparoscopy for possible supplementary adhesiolysis.

Podawanie analogu GnRH przez 3 miesiące pooperacji powinno spowodować normalizację struktury jajnika. Przy takim postępowaniu nie jest potrzebne nakładanie szwów na korę, tak trudne do wykonania endoskopowego, aby odpowiadało standardom mikrochirurgicznym. Przedoperacyjne podawanie analogu w celu leczenia większych torbieli zdaje się nie mieć uzasadnienia. Bateman i wsp.24 stwierdzili, że wiele torbieli endometrioidalnych w 3. i 4. stadium choroby można leczyć równie dobrze laparoskopowo, jak z dostępu otwartego. Utrzymujące się torbiele pęcherzykowe lub ciałka żółtego można po prostu otworzyć w długiej osi jajnika. Poprzestanie na aspiracji może prowadzić do wystąpienia nawrotów. Takie torbiele wykazują tendencję do utrzymywania się u pacjentek poddawanych stymulacji jajeczkowania wtedy, gdy pokrywająca je kora jest grubsza. Jednakże stosując aspirację przezpochwową można uniknąć laparoskopii. Zdarza się, że nie jest się pewnym charakteru torbieli ocenianych na podstawie występowania wyraźnych odbić ultradźwięków od jej zawartości.

Post-operatively, 3 months GnRH analogue will result in restitution of the normal ovarian substance and obviate the need for suture of the cortex, so difficult to do endoscopically to microsurgical standards. Preoperative analogue treatment for larger cysts does not seem to be worthwhile.Bateman et al24 found that many endometriomas with Stage 3 and 4 disease could be treated equally as well by laparoscopic as by open surgery. Persistent follicular or corpus luteum cysts may simply be opened in the long axis of the ovary. Aspiration alone may lead to recurrence. These cysts seem to persist in patients undergoing ovulatory stimulation when the thickness of the overlying cortex is greater. However, transvaginal aspiration can often avoid the need for a laparoscopic approach. It comes about if there is uncertainty about the nature of the cyst judged by the greater ultrasound reflectance of its contents.

Niekiedy laparoskopowo stwierdza się obecność małej torbieli skórzastej. Idealnym rozwiązaniem jest cystektomia i usunięcie w woreczku przez powiększone nacięcie. Chociaż nie zaleca się tego w piśmiennictwie, to wydaje się logiczne 3-miesięczne zablokowanie owulacji, mające na celu przywrócenie normalnej struktury jajnika, a nie poleganie na niedostatecznym zbliżeniu kory jajnika szwami. Większe torbiele lepiej jest leczyć z dostępu otwartego pozwalającego na precyzyjną rekonstrukcję jajnika.

Occasionally a smali dermoid cyst is noted when it is viewed laparoscopically. Cystectomy and removal in a bag through an eniarged incision id ideał. Although not advocated in the literature it seems logical to downregulate for 3 months to acheive ovarian restitution ratherthan rely on poor cortical apposition from suturing. Larger cysts arę preferabły dealt with by an open procedure to allow precise ovar ian reconstruction.

Leczenie endoskopowe endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej jest procedurą poziomu 4. Donnez24 opisuje to jako odmienną jednostkę chorobową i określa ją mianem endoadenomyosis.

Endoscopic treatment of endometriomas of the recto-vaginal septum is a Level 4 procedure, Donnez²⁴ describing it as endoadenomyosis and a different disease entity.

Nakłuwanie jajnika w przypadku zespołu jajników policystycznych

Ovarian dimpling for polycystic ovarian syndrome

Rozpoznanie zespołu jajników policystycznych nie jest łatwe. Sugeruje je brak owulacji, zwiększenie stężenia LH/FSH we wczesnej fazie wzrostowej, szczególnie wtedy gdy stężenie LH w osoczu jest większe niż 10 j.m./l, a także występowanie torbieli o średnicy 8-10 mm, układających się jak naszyjnik na obwodzie jajników, oceniane w badaniu ultradźwiękowym sondą dopochwową. Wstępne prowadzenie powinno polegać na zmniejszeniu masy ciała, wtedy gdy BMI jest większe niż 30, i - jeżeli brak owulacji utrzymuje się - na podawaniu zwiększających się dawek klomifenu. Jeżeli się nie uda indukować owulacji klomifenem, powinno się wykonać laparoskopowe „nakłuwanie" jajników (dimpling).

A diagnosis of polycystic ovarian syndrome ist not easy to make.lt is suggested by anovulation, an increased LH/FSH concentration in the early follicular phase,particularly if the plasma LH is greater than 10 iu/I and by the necklace appearance of the 8—10 mm cysts in the periphery of the ovaries on vaginal ultrasound. Initial management should be weight reduction if the BMI is greater than 30 and if anovulation persists then incremental Clomiphene may be given in the face of persistent anovulation. Failure to induce ovulation with Clomiphene should lead to laparoscopic dimpling of the ovaries.

Można korzystać z elektrodiatermii, lecz różne moce i stopnie penetracji zarówno elektrodiatermii jak i laserów, a także różne liczby nakłuć, wiążą się z różną częstością występowania zrostów po takim leczeniu. Powyższe dane mogłyby sugerować ograniczenie liczby nakłuć do około 5 po każdej stronie. Chociaż przyjmuje się, że efekt leczenia utrzymuje się tylko przez 6-12 miesięcy, to Naether i wsp.²⁶ opisali korzystne następstwa trwające dłużej. Sugeruje się mechanizm układowy, prawdopodobnie ze składową endokrynologicznego sprzężenia zwrotnego²⁷, chociaż w grę może wchodzić również mechanizm miejscowy, być może aktywacja cytokin makrofagów jajnika. Gdy stężenia LH zmniejszają się po operacji, można znowu spróbować leczenia klomifenem. W przypadku niepowodzenia dalsze leczenie powinno się wiązać z zapłodnieniem pozaustrojowym.

Electrodiathermy may be used but variable power and penetration of both electrodiathermy and lasers and a wide variation in the number of punctures nave been associated with reports of widely varying frequencies of post-treatment adhesions. These data would suggest restricting the number of punctures to about 5 on each side. Although the effect nas been thought to last between oniy 6 and 12 months, Naether et al²⁶ describe a onger lasting effect. The mecnanism nas a systemic presumably endocrine, feedback component²⁷ but also a possible local effect, perhaps cytokine activation of ovarian macrophages. Clomiphene may be tried again after the LH levels fali post-operatively but further treatment in the face of failure should be downregulated stimulated 1VF.

Wyłuszczenie mięśniaków

Myomectomy

Chociaż wykonywano miomektomię laparoskopową, stanowi ona procedurę poziomu 4. Konieczna jest staranna ocena prospektywna. Mięśniaki podśluzówkowe mogą być leczone histeroskopowo, zaś małe mięśniaki podsurowicówkowe na wąskich szypułach można usunąć z łatwością. Opisywano miolizę polegającą na wprowadzeniu igły do mięśniaka i spowodowaniu martwicy przez elektrodiatermię, chociaż wczesne doświadczenia sugerują, że może to indukować wystąpienie zrostów.¹ Istnienie mięśniaków śródściennych, zwłaszcza większych, oznacza, że usiłowanie ich usunięcia może się kojarzyć z dużą utratą krwi. Co więcej, w takich przypadkach nie można dokonać zadawalającego, wielowarstwowego odtworzenia miometrium. Zaleca się wykonanie operacji z dostępu otwartego, poprzedzonej przez badanie ultradźwiękowe mające na celu wykrycie wszystkich pozostałych mięśniaków.

Although myomectomy has been demonstrated laparoscopically.it is a Level 4 procedure. Careful prospective assessment is reauired. Submucous flbroids can be treated hysteroscopically²⁹ and small subserosal fibroids with narrow stalks can be readily removed. myolysis has been described as inserting a needle into the fibroid and passing an electroiathermy cun-ert to cause necrosis, although eariy experience suggests it may induce posttreatment adhesions.¹ Intramyometrial fibroids or even significart intramural components can mean that attempted removal may be associated with substantial blood loss. Furthenmore, there cannot be satisfactory multi-layered repair of the myometrium. It is preferable to do these by an open procedure preceded by a two dimensional ultrasound survey for all other detectable flbroids.

Wnioski

Conclusion

Leczenie niepłodności chirurgicznymi zabiegami endoskopowymi stanowi istotny postęp dzięki lepszej akceptacji przez pacjentki. Jednakże powinno się uzyskać przynajmniej porównywalne wyniki, aby uznać tą metodę za wartościową. Jeżeli uzyskiwane lub przewidywane są gorsze wyniki, to właściwą procedurą powinno być wykonanie laparotomii otwartej. Operacje „najmniejszego dostępu" mogą zastąpić nawet inne zachowawcze sposoby postępowania, takie jak domięśniowe podawanie metotreksatu w wybranych przypadkach ciąży ektopowej i radiologia interwencyjna w przypadku niedrożności proksymalnego odcinka jajowodu. Na koniec - liczne zabiegi endoskopowe wymagają specjalistycznych szkoleń i umiejętności. Podejmowanie się takich zabiegów bez odbycia szkoleń i nabycia umiejętności lub bez nadzoru nie służy nikomu.

Endoscopic surgery for infertiiity is a significant advance by virtue of its greater patient acceptability. However, at least comparable results musi be obtained to make it worthwhile. If inferior results are obtained or can be anticipated, the correct procedure should be an open laparotomy. However, other conservative approaches such as intramuscular methotrexate for selected ectopics and intervention adiology for proximal tubal occlusion may supersede even the minimal acces surgery. Finally, many of these endoscopic procedures require special training and skill. To undertake them without that training, skill or at least supervision, benefits no-one.

Poziom 1 Laparoskopia diagnostyczna

Poziom 2 Drobne zabiegi laparoskopowe

Aspiracja torbieli prostych za pomocą igły

Mała adhezjoliza (nie obejmująca jelita)

Leczenie endometriozy diatermią

-1. stadium rAFS

Poziom 3 Rozleglejsze zabiegi wymagające dodatkowego szkolenia

Leczenie policystycznych jajników laserem lub diatermią

Leczenie endometriozy laseremlub diatermią - 2. i 3. stadium rAFS

Salpingotomia lub salpingektomiaw przypadku ciąży ektopowej

Salpingotomia i adhezjoliza w przypadkach umiarkowanych i rozległych zrostów

Adhezjoliza obejmująca jelito

Laparoskopowe wycięcie torbieli jajnika

Leczenie guzów endometrialnychlaserem

Poziom 4 Rozlegle zabiegi endoskopowe

wymagające subspecjalistycznych lub zaawansowanych umiejętności (3. stopień zaawansowania)

Wyłuszczenie mięśniaka

Chirurgia laparoskopowa w przypadkach 3. i 4. stadium endometriozy rAFS

Uwalnianie zarośniętej zatoki Douglasa

Level 1 Diagnostic laparoscopy

Level 2 Minor laparoscopic procedures

Needle aspiration of simple cysts

Minor adhesiolysis (not invoiving bowel)

Diathermy to endometriosis - revised AFS Stage 1

Level 3 More extensive proceduresrequiring additional training

Laser/diathermy to polycystic ovaries

Laser/diathermy to endometriosis - revised AFS Stages 2 and 3

Salpingotomy/salpingectomy for ectopic pregnancy

Salpingotomy/adhesiolysis for moderate and severe adhesions

Adhesiolysis invoiving bowel

Laparoscopic ovarian cystectomy

Laparoscopic/laser management of endometrioma

Level 4 Extensive endoscopic procedures requiring subspecialist or advancedftertiary level endoscopic skills

Myomectomy

Laparoscopic surgery for revised AFS

Stages 3 and 4 endometriosis

Dissection ol an obliterated Pouch, of Douglas